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医患沟通病情告知书

患者姓名：李XX性别：女年龄：58岁住院号：2023-内-0458入院日期：2023年8月12日

一、当前病情概述

患者因“反复上腹痛3月，加重伴呕吐1周”于2023年8月12日收入我院消化内科。现病史如下：

3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，程度轻，未放射至其他部位，无恶心、呕吐、发热等症状，患者未予重视。2月前疼痛频率增加，约每周2-3次，餐后1小时左右明显，偶伴反酸、嗳气，自行服用“奥美拉唑肠溶胶囊”（20mg/次，1次/日）后症状可缓解，但停药后复发。1周前因进食油腻饮食后腹痛加剧，呈持续性钝痛，阵发性加重，伴呕吐胃内容物2次（非喷射性，量约200ml/次），无咖啡样物质，无发热、黄疸，未排便排气减少。于外院查腹部超声提示“胆囊增大（长径9.2cm，前后径4.5cm），壁增厚（约0.4cm），腔内可见多个强回声团（最大约1.8cm×1.2cm），后伴声影”，诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”，予“头孢哌酮舒巴坦（2g/次，2次/日）+奥硝唑（0.5g/次，2次/日）”抗感染、“间苯三酚（80mg/次，1次/日）”解痉治疗3天，腹痛稍缓解但未完全消失，为进一步治疗收入我院。

既往史：高血压病史5年，规律服用“苯磺酸氨氯地平片（5mg/次，1次/日）”，血压控制于130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史；2010年因“子宫肌瘤”行子宫次全切除术（具体术式不详）；否认食物、药物过敏史；无吸烟、饮酒史。

二、入院后检查与诊断

入院后完善相关检查：

1.实验室检查（2023年8月13日）：血常规示白细胞计数11.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（正常50-70%）；C反应蛋白35mg/L（正常＜10mg/L）；肝功能：总胆红素21.5μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），直接胆红素8.2μmol/L（正常0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶58U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶45U/L（正常0-40U/L）；淀粉酶、脂肪酶未见异常；凝血功能、肾功能、电解质均正常。

2.影像学检查：

-上腹部增强CT（2023年8月14日）：胆囊体积增大（长径约9.5cm，前后径4.8cm），壁增厚（最厚约0.5cm），可见分层征（黏膜层强化，浆膜层模糊），腔内多发高密度结石影（最大约2.0cm×1.5cm），肝内外胆管未见扩张，肝实质密度均匀，胰腺、脾脏形态及密度未见异常。

-腹部MRI+MRCP（2023年8月15日）：胆囊结石伴胆囊炎（胆囊壁水肿，周围少许渗出），肝内、外胆管无扩张，未见结石或占位性病变。

3.其他检查：心电图提示窦性心律，正常心电图；心脏超声未见明显异常；肺功能检查提示轻度限制性通气功能障碍（FEV1/FVC85%，FVC占预计值78%）。

综合诊断：

1.胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作（重度）；

2.高血压病2级（中危）；

3.子宫次全切除术后状态。

诊断依据：

-临床表现：反复上腹痛史，近期急性加重伴呕吐，符合胆囊炎发作特点；

-实验室检查：白细胞、中性粒细胞及C反应蛋白升高，提示感染；肝功能轻度异常，考虑胆囊炎症波及肝门部；

-影像学检查：CT及MRI明确显示胆囊增大、壁增厚、结石影及周围渗出，符合急性胆囊炎影像学特征；

-排除其他疾病：淀粉酶、脂肪酶正常，排除胰腺炎；MRCP未见胆管扩张及结石，排除胆管结石；心电图、心脏超声正常，排除心脏疾病引起的腹痛。

三、治疗方案及选择依据

结合患者病情、检查结果及指南推荐（参考《2023年东京指南：急性胆囊炎的管理》），经科室讨论，制定以下治疗方案：

（一）急性期治疗（入院后1-3天）

目标：控制感染、缓解症状、稳定生命体征。

1.抗感染治疗：根据胆道感染常见致病菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠球菌属等）及外院用药史，选择“注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（4.5g/次，每8小时1次）”联合“注射用替加环素（首剂100mg，之后50mg/次，每12小时1次）”，覆盖革兰阴性菌、革兰阳性菌及厌氧菌。用药期间监测肝功能，若3天后体温、白细胞无下降趋势，需复查血培养+药敏调整方案。

2.解痉镇痛：予“间苯三酚注射液（80mg/次，每12小时1次）”缓解胆道痉挛；若疼痛剧烈（NRS评分≥7分），临时使用“盐酸布桂嗪注射液（100mg/次，肌内注射）”，避免使用吗啡类药物（可能加重Oddi括约肌痉挛）。

3.营养支持：患者近1周进食减少，伴呕吐，予“葡萄糖氯化钠注射液（500ml/次，1次/日）”+“复方氨基酸注射液（250m