一例桥小脑角区肿瘤患者的护理查房.docxVIP

一例桥小脑角区肿瘤患者的护理查房

患者张某，女，52岁，因“右侧听力下降2月余，伴面部麻木1月，眩晕1周”于2023年9月15日收入神经外科。现针对该患者围手术期护理问题及措施展开讨论。

一、病例汇报

现病史：患者2月前无诱因出现右耳听力进行性下降，未予重视；1月前出现右侧颜面部麻木，进食时右侧口腔颊部易滞留食物；近1周无明显诱因出现眩晕，与头位变动相关，伴恶心、非喷射性呕吐2次，无肢体活动障碍、意识丧失。外院头颅MRI提示“桥小脑角区占位性病变，考虑神经鞘瘤可能”，遂至我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史；无手术及外伤史；无药物过敏史。

辅助检查：入院后复查头颅增强MRI显示桥小脑角区4.2cm×3.5cm×3.0cm占位，T1WI低信号、T2WI高信号，增强后明显不均匀强化，边界清晰，与右侧听神经关系密切，脑干受压左移，第四脑室受压变形，幕上脑室无明显扩张；纯音测听示右耳感音神经性聋（听力损失90dB）；面神经电生理检查提示右侧面神经潜伏期延长（3.8ms，正常≤3ms）；洼田饮水试验3级（饮水过程中呛咳1次，能完成）。

治疗经过：入院后完善术前准备，于9月22日行“乙状窦后入路桥小脑角肿瘤切除术”，术中见肿瘤呈灰红色，质韧，与右侧面神经、听神经粘连紧密，完整切除肿瘤，术中神经电生理监测提示面神经波幅下降至术前50%（予以温盐水湿敷后恢复至70%）。术后病理回报“前庭神经鞘瘤（AntoniA型为主）”。术后第1天转入神经外科普通病房，目前术后第7天，生命体征平稳（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP128/76mmHg），意识清楚，GCS评分15分；右侧周围性面瘫（额纹消失、右眼闭合无力、右侧鼻唇沟变浅、口角左偏）；右耳全聋，左侧听力正常；吞咽时偶有呛咳（洼田饮水试验4级）；诉后枕部胀痛（NRS评分3分），无呕吐、肢体活动障碍；切口敷料干燥，无渗血渗液；留置导尿管已拔除，自行排尿通畅；24小时尿量约1800ml，大便2日1次，质软。

二、护理问题与目标

通过护理评估，目前主要护理问题及目标如下：

1.潜在并发症：颅内压增高、脑脊液漏——目标：72小时内未发生颅内压增高相关症状（如剧烈头痛、喷射性呕吐、意识改变），术后1周内切口无脑脊液漏。

2.有角膜损伤的危险（与右侧面神经麻痹致眼睑闭合不全有关）——目标：住院期间角膜保持完整，无充血、溃疡。

3.有误吸的危险（与吞咽功能障碍有关）——目标：住院期间未发生误吸，进食时呛咳次数≤1次/日。

4.疼痛（后枕部胀痛）——目标：3日内疼痛NRS评分≤2分，患者主诉疼痛可耐受。

5.自我形象紊乱（与面瘫致面部不对称、听力丧失有关）——目标：5日内患者能正视形象改变，主动参与康复训练。

6.知识缺乏：缺乏术后康复及并发症预防知识——目标：出院前掌握眼睑护理、饮食选择、活动注意事项及复诊要求。

三、护理措施与实施

（一）潜在并发症预防

1.颅内压监测：每4小时监测意识、瞳孔、生命体征，重点观察头痛性质（是否加重、是否伴呕吐）、呕吐是否为喷射性；术后3日每日复查电解质（警惕低钠血症诱发脑水肿），记录24小时出入量（尿量维持1500-2500ml/日，避免短时间大量饮水）；遵医嘱予20%甘露醇125mlq8h静滴，用药后30分钟观察尿量（≥100ml/30min提示脱水有效）。

2.脑脊液漏预防：指导患者取头高位（15°-30°），避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕（可按压切口部位）；观察切口敷料有无渗液（若渗液呈淡红色、透明，需检测葡萄糖含量，阳性提示脑脊液漏）；术后72小时内限制探视，减少交叉感染风险。

（二）角膜保护

1.评估：每日用裂隙灯检查角膜情况，观察是否有充血、干燥、溃疡。

2.干预：右眼每2小时滴人工泪液（玻璃酸钠滴眼液），夜间睡眠时用无菌凡士林纱布覆盖右眼（避免直接压迫眼球）；指导患者尽量减少右眼暴露时间（如避免长时间看手机），外出时佩戴防紫外线眼镜；向患者及家属示范滴眼药及覆盖纱布的方法，确保掌握。

（三）误吸预防与吞咽功能训练

1.饮食管理：经康复科评估后，予糊状饮食（如米糊、土豆泥），温度38-40℃；喂食时协助患者取坐位或半卧位（床头抬高45°），头稍前倾并偏向左侧（健侧）；每口喂食量5-10ml，喂食速度缓慢（每口间隔3-5秒），喂食后鼓励患者做“空吞咽”动作2-3次；进食后保持坐位30分钟，避免立即平卧。

2.吞咽训练：每日进行2次口腔感觉刺激（用冰棉签轻触右侧颊黏膜、舌面，每次10秒，重复5次）；指导患者做鼓腮、伸舌训练（每次5分钟，每日3次）；经口进食前予10ml清水进行“预吞咽”（无呛咳后再喂食）。