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射频仪器治疗知情同意书

患者（或监护人）：________（以下简称“您”）

经治医师：________（以下简称“医师”）

为保障您的知情权利与治疗安全，根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等相关规定，现向您详细说明射频仪器治疗的相关信息，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、治疗概述与原理

射频仪器治疗是通过特定频率（通常为0.3MHz-300GHz）的电磁波能量作用于人体组织，利用组织内水分子、离子等极性分子在高频电磁场中产生的摩擦热效应，诱导胶原纤维收缩、变性及再生，同时可选择性作用于脂肪层，促进脂肪代谢或溶解，从而达到紧致皮肤、改善皱纹、减脂塑形等目的。

本治疗使用的仪器为________（品牌/型号），经国家药品监督管理局（NMPA）批准的Ⅲ类/Ⅱ类医疗器械（注册证号：________），具备温度监测、能量反馈等安全控制功能。治疗深度可调节（如真皮层、皮下脂肪层），能量模式包括单极、双极或多极射频（根据治疗部位选择），具体参数（频率、能量密度、作用时间）将由医师根据您的皮肤状态、治疗目标及耐受度动态调整。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症

本治疗适用于以下情况（需经医师临床评估确认）：

1.皮肤年轻化：轻至中度面部/颈部皮肤松弛（如法令纹、下颌缘模糊）、动力性/静态性皱纹（如额纹、眼周细纹）；

2.形体塑形：局部脂肪堆积（如腹部、大腿、手臂的“橘皮样”外观）、产后腹部松弛；

3.瘢痕修复：痤疮后凹陷性瘢痕（需结合其他治疗）、增生性瘢痕（需严格控制能量）；

4.其他：经医师评估适合的皮肤紧致需求（如手部、膝部皮肤老化）。

（二）禁忌症

存在以下情况时，您不适合接受本治疗（绝对禁忌症）或需谨慎评估（相对禁忌症）：

-绝对禁忌症：

①妊娠或哺乳期（射频热效应可能影响胎儿/婴儿）；

②治疗区域皮肤急性感染、溃疡、严重湿疹或疱疹（可能加重炎症或扩散感染）；

③恶性肿瘤（包括未控制的良性肿瘤）或放化疗治疗期（热效应可能刺激肿瘤生长）；

④植入心脏起搏器、除颤器、电子耳蜗等电子医疗设备（射频电磁场可能干扰设备功能）；

⑤对麻醉药物（如利多卡因）过敏（若需局部麻醉）；

⑥精神疾病或无法配合治疗（如无法表达疼痛耐受度）。

-相对禁忌症（需医师综合评估后决定是否实施）：

①凝血功能障碍（如血小板减少、服用抗凝药物）（可能增加皮下瘀斑风险）；

②糖尿病未控制（可能影响皮肤修复能力）；

③治疗区域曾接受填充注射（如玻尿酸、自体脂肪）未满3个月（热效应可能加速填充材料代谢）；

④光敏性皮肤病或正在使用光敏性药物（如四环素类）（可能增加色素异常风险）；

⑤严重心脑血管疾病（如未控制的高血压、冠心病）（治疗应激可能诱发不适）。

三、治疗过程说明

（一）术前准备

1.治疗前7天：避免暴晒（紫外线可能加重术后色素沉着）、停止使用刺激性护肤品（如含维A酸、果酸产品）；

2.治疗前24小时：清洁治疗区域皮肤（避免涂抹化妆品、护肤品），医师将标记治疗范围并确认边界；

3.麻醉评估：若治疗区域敏感（如眼周），医师可能使用复方利多卡因乳膏表面麻醉（涂抹后封包30-60分钟），或局部注射麻醉（需提前告知药物过敏史）；

4.知情确认：医师将再次核对您的病史、药物过敏史及治疗预期，确认无禁忌症后开始操作。

（二）术中操作

1.体位调整：根据治疗部位选择舒适体位（如仰卧位、侧卧位），暴露治疗区域并固定；

2.仪器调试：医师根据您的皮肤厚度、目标深度设置初始参数（如能量密度____J/cm2、频率____MHz），使用耦合剂（导电/导热介质）涂抹治疗头以减少摩擦；

3.能量输出：治疗头以匀速滑动或定点方式作用于皮肤，过程中您可能感到温热感（温度通常控制在40-60℃），若出现刺痛、灼痛需立即告知医师，以便调整参数；

4.监测与记录：治疗中仪器实时监测皮肤温度（如超过安全阈值自动断电），医师同步观察皮肤反应（如是否出现红斑、水疱），并记录治疗时间、能量累积值等数据。

（三）术后护理

1.即刻处理：治疗后使用冷敷贴（或冷喷）降低皮肤温度（持续10-15分钟），减轻红斑、水肿；

2.24小时内：避免沾水（若有微小针孔需保持干燥）、避免摩擦治疗区域；

3.1周内：使用温和保湿修复类护肤品（如含神经酰胺、透明质酸成分），严格防晒（物理防晒为主，SPF30+），避免高温环境（如桑拿、泡温泉）及剧烈运动（减少出汗刺激）；

4.长期护理：治疗后1-3个月为胶原再生高峰期，需坚持保湿与防晒，可配合医师