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医院病情告知记录单

患者姓名：XXX性别：女年龄：58岁床号：12床住院号：2023-内-0457记录日期：2023年10月15日14:30

一、主诉及现病史

患者于2023年9月28日无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，初始程度较轻（VAS评分2分），未予特殊处理。10月1日疼痛逐渐加重至中上腹，呈阵发性绞痛，伴恶心、非喷射性呕吐胃内容物2次，每次量约100ml，无咖啡样物质，呕吐后疼痛无缓解。10月3日出现皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶，大便颜色变浅（陶土样便），伴乏力、食欲减退（每日进食量约平时1/3），无寒战、高热，无呕血、黑便，无胸闷、胸痛。10月5日至社区卫生服务中心就诊，查血常规示白细胞计数12.3×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85%（参考值40-75%）；肝功能示总胆红素68μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素45μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）189U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）156U/L（参考值0-40U/L）；腹部B超提示“肝内外胆管扩张，胆总管下段可见一强回声团（大小约1.2cm×0.8cm），后伴声影”。予“头孢曲松钠2g静滴qd+间苯三酚80mg静滴bid”抗感染、解痉治疗3天，腹痛稍缓解（VAS评分3分），但黄疸未消退，大便仍呈陶土样。

10月8日患者自觉皮肤瘙痒加重，夜间难以入睡，伴皮肤抓痕；10月10日出现发热，体温最高38.5℃，伴畏寒，无寒战，自服“布洛芬缓释胶囊”后体温可降至37.8℃，但6-8小时后复升。10月12日急诊收入我院，查血常规：白细胞计数14.7×10?/L，中性粒细胞百分比91%，C反应蛋白（CRP）128mg/L（参考值0-10mg/L）；肝功能：总胆红素125μmol/L，直接胆红素89μmol/L，ALT298U/L，AST212U/L，碱性磷酸酶（ALP）456U/L（参考值45-125U/L），γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）589U/L（参考值7-45U/L）；凝血功能：国际标准化比值（INR）1.3（参考值0.8-1.2），纤维蛋白原（FIB）4.2g/L（参考值2-4g/L）；血培养（需氧+厌氧）未见细菌生长；腹部增强CT示“肝内胆管明显扩张，胆总管下段见高密度结石影（大小约1.3cm×0.9cm），肝门部胆管未见狭窄，胆囊增大（长径9cm，厚约0.4cm），壁毛糙，周围见少量渗出”；MRCP（磁共振胰胆管成像）提示“胆总管下段结石并梗阻性黄疸，胆囊炎性改变”。

患者自发病以来，精神萎靡，睡眠差（每日睡眠约3-4小时），体重下降约3kg（近2周），小便量正常（约1500ml/日），大便如前述。

二、既往史

1.慢性胆囊炎病史10年，间断右上腹隐痛，未规律治疗，未行胆囊切除手术。

2.2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍0.5gtid+格列美脲2mgqd”，空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L（近3月未监测）。

3.否认高血压、冠心病、脑血管病史。

4.否认肝炎、结核等传染病史。

5.2018年因“左侧卵巢囊肿”行腹腔镜下囊肿剥除术，术程顺利，无术后并发症。

6.否认食物、药物过敏史。

7.预防接种史随社会常规。

三、个人史及家族史

个人史：生于本地，无长期外地居住史；退休前为教师，工作环境无粉尘、毒物接触；否认吸烟、饮酒史；饮食偏油腻（喜食动物内脏、油炸食品），每日饮水约800ml。

家族史：父亲因“肝癌”于72岁去世，母亲因“脑梗死”于78岁去世；弟弟患“2型糖尿病”，妹妹体健；否认家族性遗传病史及肿瘤聚集史。

四、体格检查（2023年10月12日入院时）

体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg；神志清楚，精神差，皮肤、巩膜重度黄染（全身皮肤可见散在抓痕），未见肝掌、蜘蛛痣；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部膨隆，腹软，中上腹压痛（+），反跳痛（±），Murphy征（+）（按压胆囊区时患者因疼痛屏气），肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分；双下肢无水肿，病理征未引出。

五、辅助检查结果汇总（截至2023年10月15日）

1.实验室检查：

-血常规（10.12）：WBC14.7×10?/L，NEUT%91%，HGB120g/L（参考值110-150g/L），PLT280×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

-肝功能（10.12）：