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手指关节清理术病历书写

患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

右手多个手指关节疼痛伴活动受限[X]年，加重[X]个月。

现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现右手多个手指关节疼痛，以食指、中指、无名指关节为著，呈间歇性隐痛，活动后稍有缓解，休息时疼痛不明显，未予重视及特殊处理。此后疼痛逐渐加重，发作频率增加，疼痛性质变为持续性钝痛，伴有晨僵现象，晨僵时间约[X]分钟，活动后可缓解。近[X]个月来，患者自觉手指关节疼痛明显加剧，伴有关节肿胀、畸形，活动受限进一步加重，握拳、伸展等动作困难，严重影响日常生活及工作，遂来我院就诊，门诊以“右手手指关节病变待查”收入院。自起病以来，患者精神、睡眠一般，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史按计划进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，生活规律，无烟酒等不良嗜好。

家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

体格检查

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

专科检查：右手食指、中指、无名指近侧指间关节及掌指关节肿胀、畸形，局部皮肤温度稍高，压痛明显，关节活动度受限。食指近侧指间关节屈曲0°-60°，伸展-10°；中指近侧指间关节屈曲0°-55°，伸展-15°；无名指近侧指间关节屈曲0°-50°，伸展-20°。握力明显减弱，手指精细动作困难。左手及其他关节未见明显异常。

辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L；血沉35mm/h；C反应蛋白20mg/L；类风湿因子阳性；抗环瓜氨酸肽抗体阳性。

影像学检查：右手X线片显示：食指、中指、无名指近侧指间关节及掌指关节间隙变窄，关节面骨质侵蚀、破坏，周围软组织肿胀。右手MRI检查提示：关节腔内有积液，滑膜增厚，关节软骨损伤。

初步诊断

1.类风湿关节炎（右手）

2.右手手指关节功能障碍

诊断依据

1.患者为[具体年龄]，以右手多个手指关节疼痛、肿胀、畸形、活动受限为主要表现，伴晨僵现象，且症状逐渐加重。

2.体格检查发现右手食指、中指、无名指近侧指间关节及掌指关节肿胀、压痛，活动度受限。

3.实验室检查提示血沉增快、C反应蛋白升高，类风湿因子及抗环瓜氨酸肽抗体阳性。

4.影像学检查显示右手手指关节间隙变窄，关节面骨质侵蚀、破坏，关节腔内积液，滑膜增厚，符合类风湿关节炎的影像学表现。

鉴别诊断

1.骨关节炎：多见于中老年人，主要累及负重关节，如膝关节、髋关节等，手指关节以远端指间关节受累为主，关节疼痛多在活动后加重，休息后缓解，类风湿因子及抗环瓜氨酸肽抗体多为阴性，X线表现为关节边缘骨质增生、骨赘形成。该患者为[具体年龄]，以近侧指间关节及掌指关节受累为主，类风湿因子及抗环瓜氨酸肽抗体阳性，故可排除骨关节炎。

2.痛风性关节炎：常有高尿酸血症病史，多突然发作，疼痛剧烈，好发于第一跖趾关节，也可累及其他关节，关节周围可见痛风石形成。该患者无高尿酸血症病史，发作无突然性，且受累关节不符合痛风性关节炎的好发部位，故可排除。

3.感染性关节炎：常有发热、关节红肿热痛明显等全身感染症状，关节穿刺可抽出脓性液体，细菌培养阳性。该患者无发热等全身感染症状，故可排除感染性关节炎。

诊疗计划

1.完善相关检查，如肝肾功能、凝血功能、传染病四项等，进一步评估患者身体状况。

2.给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）减轻关节疼痛、肿胀症状。

3.给予改善病情抗风湿药（如甲氨蝶呤）控制病情进展。

4.待各项