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舒缓疗护、安宁疗护病情告知书

患者姓名：王XX性别：男年龄：65岁住院号：2023-09-0086

一、当前病情综合评估

经多学科团队（肿瘤内科、疼痛科、营养科、心理科、护理部）联合评估，结合近期检查结果及临床表现，现对您的病情说明如下：

（一）疾病诊断与进展

您于2023年5月12日经胃镜活检及病理检查确诊为“胃窦腺癌IV期（伴肝转移、腹膜转移）”，合并“高血压病2级（高危）”“2型糖尿病”。自确诊以来，已接受SOX方案化疗（奥沙利铂+替吉奥）4周期及阿帕替尼靶向治疗（425mgqd），末次化疗时间为2023年9月5日。

近期（2023年10月8日）腹部增强CT提示：胃窦部肿物较前增大（6.2cm×5.1cm，前次4.8cm×3.9cm），肝内转移灶新增3处（最大径2.8cm），腹膜多发结节（最大1.5cm，前次未见）；腹腔少量积液（约300ml）。肿瘤标志物CA19-9由2023年8月的897U/ml升至当前1623U/ml，CEA由21.3ng/ml升至35.6ng/ml，提示肿瘤呈快速进展状态。

（二）身体功能与症状评估

1.体能状态：ECOG评分2分（能自由活动，但日间需部分时间（少于50%）卧床；可进行一般生活事务，但无法工作或参与重体力活动）。

2.主要症状：

-疼痛：中重度持续性上腹痛（NRS评分6-7分），夜间痛醒频率3-4次/周，疼痛性质为钝痛伴烧灼样感，与进食无明确关联，当前口服羟考酮缓释片20mgbid（9月20日调整剂量），疼痛控制未达目标（目标NRS≤3分）。

-消化系统症状：餐后腹胀（VAS评分7分），每日发作持续2-3小时；食欲减退（每日进食量约为病前1/3），近2周体重下降3.2kg（当前体重48kg，BMI17.8kg/m2，属重度营养不良风险）；偶发恶心（每日1-2次，未呕吐）。

-其他：乏力（VAS评分8分），活动后气促（爬2层楼梯需中途休息）；睡眠障碍（夜间入睡困难，每日有效睡眠约4小时）。

（三）治疗现状与局限

目前抗肿瘤治疗（化疗、靶向治疗）已出现明确耐药，影像学提示疾病进展（PD），且化疗相关不良反应显著：最近一次化疗后出现Ⅲ度骨髓抑制（中性粒细胞0.8×10?/L），经升白治疗后恢复；Ⅱ度周围神经毒性（双下肢麻木感，影响行走平衡）；靶向治疗相关Ⅱ度蛋白尿（尿蛋白定量0.8g/24h）。若继续原方案治疗，疗效获益概率低于10%（基于同类患者临床数据），而发生Ⅳ度骨髓抑制、消化道出血等严重并发症风险将升至35%以上。

结合《中国晚期胃癌诊疗指南（2023版）》及NCCN指南，目前已无标准二线及以上有效治疗方案推荐。经多学科讨论，您的疾病已进入终末期阶段，预计生存期约3-6个月（95%置信区间），具体生存时间受症状控制效果、营养状态及并发症发生情况影响。

二、舒缓疗护（安宁疗护）方案说明

基于当前病情阶段，我们建议转为以“提升生活质量、控制症状、维护尊严”为核心的舒缓疗护模式。该模式不追求治愈肿瘤，而是通过科学干预缓解痛苦，帮助您在有限时间内尽可能舒适、有尊严地生活，并为您及家属提供全人照护支持。

（一）疗护目标

1.症状控制：将疼痛NRS评分控制在≤3分（夜间无痛醒），腹胀VAS评分≤4分，恶心发生率降至≤1次/日，睡眠时长提升至6小时/日以上。

2.功能维持：维持独立进食、如厕等日常生活能力（ADL评分≥60分），减少因乏力、疼痛导致的卧床时间（目标日间卧床30%）。

3.心理与社会支持：帮助您及家属接纳疾病终末状态，缓解焦虑、恐惧情绪，协助完成未竟心愿（如与亲友告别、整理回忆等）。

4.尊严维护：尊重您对治疗方式、照护环境的选择（如是否接受有创抢救、是否希望居家照护），确保身体清洁、体位舒适，避免因过度治疗增加痛苦。

（二）具体照护内容

1.症状精准管理

-疼痛控制：采用“三阶梯镇痛”联合多模式镇痛方案。

-基础用药：将羟考酮缓释片剂量滴定至40mgbid（需密切监测呼吸频率，目标≥12次/分），联合加巴喷丁300mgtid（针对神经病理性疼痛成分）。

-突破性疼痛处理：备用即释吗啡片10mg（疼痛NRS≥4分时服用，24小时内不超过3次）。

-辅助措施：每日2次经皮电刺激（TENS）治疗（上腹部疼痛区域），缓解药物依赖；指导家属学习腹部按摩（顺时针轻柔按摩，每次10分钟）。

-腹胀与营养支持：

-饮食调整：采用“少量多餐”（每日6餐），选择低纤维、少产气食物（如粥、蒸蛋、鱼肉泥），避免豆类、碳酸饮料。

-药物干预：口服莫沙必利5mgtid（促进胃肠动力），西