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疑难病例讨论病程记录模板范文

病例基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

入院日期：[具体日期]

入院诊断：待查

现病史

患者于[具体时长]前无明显诱因出现[主要症状1]，如[详细描述主要症状1的特点，包括发作频率、程度、持续时间等]，伴有[伴随症状1]，如[详细描述伴随症状1的情况]。期间曾自行服用[具体药物名称]，症状未见明显缓解。[具体时长2]前，上述症状加重，并出现[主要症状2]，表现为[详细描述主要症状2的特征]，遂来我院就诊，门诊以“待查”收入我科。

既往史

患者既往有[既往疾病名称1]病史[具体时长1]，期间规律服用[治疗药物1]，病情控制尚可。否认[其他可能相关的重大疾病名称]等病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。

个人史

生于[出生地]，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温[具体体温值]℃，脉搏[具体脉搏次数]次/分，呼吸[具体呼吸次数]次/分，血压[具体血压值]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无浮肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

-生化检查：肝功能示谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L；肾功能示血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；血脂示总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L；血糖[具体数值]mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

-肿瘤标志物：甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原125、糖类抗原19-9等均在正常范围内。

-自身抗体：抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等均为阴性。

-影像学检查

-胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实质性病变。

-腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

-心电图：窦性心律，正常心电图。

病例讨论

管床医师汇报病例

管床医师详细汇报了患者的现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查及辅助检查结果。目前患者主要症状为[总结主要症状]，但各项常规检查未发现明确病因，考虑可能存在以下几种情况：

1.感染性疾病：虽然目前血常规等炎症指标无明显异常，但不能完全排除特殊病原体感染的可能，如结核杆菌、支原体等。

2.自身免疫性疾病：尽管自身抗体检查阴性，但部分自身免疫性疾病在早期可能抗体尚未出现，仍需进一步观察和检查。

3.肿瘤性疾病：虽然肿瘤标志物正常，但不能排除一些隐匿性肿瘤的存在，需要进一步完善相关检查。

主治医师分析

主治医师对病例进行了深入分析。患者以[主要症状]为主要表现，目前诊断尚不明确。从现有检查结果来看，感染性疾病的可能性相对较小，但不能完全排除。自身免疫性疾病方面，虽然目前自身抗体阴性，但仍需动态观察，同时可进一步检查一些其他的自身免疫相关指标，如补体、免疫球蛋白等。对于肿瘤性疾病，除了常见的肿瘤标志物外，可考虑进行全身PET-CT