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结核性骨坏死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，农民，因“右侧髋关节疼痛伴活动受限3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有肺结核病史5年，2020年曾行规范抗结核治疗6个月（具体药物及剂量不详），自行停药后未定期复查。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，饮酒史15年，平均每日饮白酒约250ml，入院后已戒烟戒酒。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右侧髋关节疼痛，呈持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，夜间疼痛不明显，未予重视。自行口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，2次/日），疼痛可暂时缓解。1周前患者劳累后上述疼痛明显加重，呈持续性胀痛，伴右侧髋关节活动明显受限，无法站立及行走，夜间疼痛影响睡眠，口服止痛药效果不佳。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右侧髋关节病变性质待查：结核性骨坏死？”收入骨科病房。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高172-，BMI20.9kg/m2。右侧髋关节*局部无明显红肿，皮温稍高，右侧腹gu沟中点处压痛（+），大转子叩击痛（+），右侧髋关节活动度：屈曲30°，后伸5°，内收10°，外展15°，内旋5°，外旋5°，左侧髋关节活动度正常。双下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血沉（ESR）65mm/h；C反应蛋白（CRP）45mg/L；结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径20mm，伴水疱）；结核抗体IgG阳性；痰涂片找抗酸杆菌（-），痰培养（结果待回报）；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15.2μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质、血糖、血脂均在正常范围。

2.影像学检查：髋关节X线片（2025-03-10）：右侧gu骨头形态变扁，密度不均匀，可见囊状低密度影，关节间隙变窄，髋臼边缘骨质增生硬化，左侧髋关节未见明显异常。髋关节CT（2025-03-11）：右侧gu骨头塌陷，软骨下骨骨折，gu骨头内可见多发不规则低密度灶，周围软组织肿胀，未见明显脓肿形成。髋关节MRI（2025-03-12）：右侧gu骨头信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈混杂高信号，gu骨头塌陷，关节腔少量积液，右侧髋臼骨髓水肿，增强扫描可见gu骨头内病灶边缘轻度强化，考虑结核性骨坏死伴髋关节受累。胸部CT（2025-03-12）：双肺上叶可见条索状、斑片状高密度影，边界清晰，部分病灶内可见钙化，考虑陈旧性肺结核。

3.病理检查：在超声引导下行右侧gu骨头穿刺活检，病理结果（2025-03-15）：镜下可见骨组织坏死，周围伴有淋巴细胞、浆细胞浸润，可见朗汉斯巨细胞及上皮样细胞构成的肉芽肿性病变，抗酸染色（+），符合结核性骨坏死改变。

（四）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时疼痛评分为7分，属于中度疼痛，疼痛主要位于右侧髋关节，活动后加重，夜间影响睡眠。

2.功能障碍评估：患者右侧髋关节活动明显受限，无法站立及行走，日常生活活动能力（ADL）评分30分，属于重度功能障碍，需要他人协助完成进食、穿衣、洗漱、如厕等日常活动。

3.营养评估：患者BMI20.9kg/m2，白蛋白38g/L，稍低于正常范围，食欲欠佳，近1个月体重下降3kg，存在轻度营养不良风险。

4.心理评估：患者因疾病导致活动受限，担心预后及治疗费用，出现焦虑、抑郁情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，抑郁自评x（SDS）评分55分，均属于轻度焦虑抑郁。

5.感染风险评估：患者有肺结核病史，PPD强阳性，血沉及C反应蛋白升高，存在结核活动及交叉感染风险。

6.用药依从性评估：患者既往抗结核治疗自行停药，用药依从性较差，需要加强用药指导及x。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与结核性骨坏死导致髋关节病变及炎症反应有关。

2.躯体活动障碍：与髋关节疼痛、活动受限及gu骨头塌陷有关。

3.营养失调：低于机体需要量与食欲欠佳、疾病消耗增加有关。

4.焦虑/抑郁：与担心疾病预后、治疗费用及生活自理能力下降有关。

5.有感染的风险：与结核分枝杆菌感染、机体抵抗力下降有关。

6.知识缺乏：与对结核性骨坏死的疾病知识、治疗方案及康复护理了解不足有关。

7.潜在并发症：压疮