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结核性脊髓脊膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，农民，因“双下肢麻木无力2月余，加重伴大小便失禁1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现双下肢麻木，以双侧小腿后侧为主，伴轻微乏力，行走时自觉下肢沉重感，未予重视。1周前上述症状明显加重，出现双下肢活动受限，无法独立站立及行走，同时伴有大小便失禁，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“脊髓病变待查”收入神经内科。患者既往体健，否认结核病史及结核接触史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.意识与精神状态：患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，言语清晰，对答切题，定向力、记忆力及计算力均正常。

3.神经系统查体：

（1）感觉功能：双侧T10水平以下痛温觉、触觉及深感觉均减退，以双侧下肢远端为著。

（2）运动功能：双侧上肢肌力5级，肌张力正常；双侧下肢肌力2级，肌张力降低；双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。

（3）脑膜刺激征：颈抵抗阳性，Kernig征阳性，Brudzinski征阳性。

（4）其他：肛门括约肌收缩力减弱，球海绵体反射减弱。

4.其他体格检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗（与脑膜刺激征描述不冲突，颈抵抗阳性为脑膜刺激征表现），气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，T10-T12椎体棘突压痛（+），叩击痛（+）。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例32.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。

（2）血沉（ESR）：35mm/h（正常参考值0-20mm/h），明显升高。

（3）C反应蛋白（CRP）：18mg/L（正常参考值0-10mg/L），轻度升高。

（4）结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径约18mm，伴水疱）。

（5）结核抗体：阳性。

（6）脑脊液检查：于2025年3月11日行腰椎穿刺术，测颅内压220mmH?O（正常参考值80-180mmH?O）。脑脊液外观呈淡黄色微浊，白细胞计数120×10?/L（正常参考值0-10×10?/L），其中淋巴细胞比例75%，中性粒细胞比例25%；蛋白质定量1.2g/L（正常参考值0.2-0.45g/L），明显升高；糖定量2.1mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L），降低；氯化物定量115mmol/L（正常参考值120-130mmol/L），降低。脑脊液涂片抗酸染色阳性，脑脊液结核分枝杆菌培养待回报。

（7）肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标均在正常范围内。

2.影像学检查：

（1）脊髓MRI：T10-T12段脊髓增粗，可见长T1、长T2信号影，增强扫描呈不均匀强化，蛛网膜下腔可见结节状强化影，考虑结核性脊髓脊膜炎改变。

（2）胸部CT：双肺上叶可见散在斑片状、条索状阴影，部分病灶内可见钙化，考虑陈旧性肺结核。

（3）头颅MRI：未见明显异常。

（四）入院诊断

1.结核性脊髓脊膜炎（T10-T12段）

2.陈旧性肺结核

3.双下肢不全瘫

4.大小便功能障碍

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。

2.躯体活动障碍与脊髓病变导致双下肢肌力减退有关。

3.尿失禁与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关。

4.便秘与脊髓损伤导致肠道蠕动减慢及活动减少有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、躯体活动障碍有关。

6.焦虑与疾病预后不确定、生活自理能力下降有关。

7.知识缺乏与对结核性脊髓脊膜炎的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。

8.有药物不良反应的风险与使用抗结核药物（如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等）有关。

（二）护理目标

1.患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。

2.患者住院期间未发生压疮、下肢深静脉血栓等并发症，皮肤保持完整。

3.患者双下肢肌力逐渐恢复，出院时可在辅助器具帮助下短距离行走。

4.患者大小便功能逐渐改善，住院期间学会使用间歇导尿术，出院前可自主控制排尿