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结核性狼疮的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，42岁，农民，因“面部红斑伴低热、乏力6个月，加重伴咳嗽、咳痰1个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认结核病史及结核患者密切接触史，无系统性红斑狼疮（SLE）家族遗传史。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因出现面部对称性红斑，以双颊部为主，呈蝶形分布，伴轻微瘙痒，无疼痛。同时出现持续性低热，体温波动于37.3-37.8℃，以午后明显，伴乏力、食欲减退，体重较前下降约5kg。当时于当地卫生院就诊，考虑“过敏性皮炎”，给予外用糖皮质激素软膏（具体不详）涂抹，面部红斑稍有缓解，但低热、乏力症状无改善。1个月前患者上述症状加重，面部红斑范围扩大，颜色加深，同时出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏痰，量约5-10ml/日，偶伴胸闷、气促，活动后明显。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“面部皮疹原因待查：系统性红斑狼疮？肺部感染？”收入我科。

（三）体格检查

体温37.6℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。面部可见典型蝶形红斑，边界清晰，表面光滑，无脱屑及溃疡。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，毛发分布均匀，无脱发。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤减弱，双肺叩诊呈清音，双肺下界移动度正常。双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数3.2×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白105g/L，血小板计数120×10?/L；血沉（ESR）65mm/h；C反应蛋白（CRP）28mg/L；降钙素原（PCT）0.15ng/ml；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，总胆红素（TBIL）12.5μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，肌酐（Cr）78μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L；血糖5.1mmol/L；尿常规：尿蛋白（+），尿潜血（-），尿白细胞（-）；抗核抗体（ANA）：阳性（1:1000），核型为均质型；抗双链DNA（ds-DNA）抗体：阳性（滴度1:320）；抗Sm抗体：阳性；抗核小体抗体（AnuA）：阳性；补体C3：0.5g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C4：0.1g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）；结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径18mm，伴水疱）；γ-干扰素释放试验（IGRA）：阳性；痰涂片抗酸杆菌：阳性（2+）；痰培养：结核分枝杆菌生长；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）等均正常。

2.影像学检查：胸部CT：双肺上叶尖后段及下叶背段可见多发斑片状、条索状阴影，部分病灶内可见小空洞形成，病灶周围伴卫星灶，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。面部皮肤活检：镜下可见表皮角化过度，基底细胞液化变性，真皮浅层水肿，血管周围有淋巴细胞、浆细胞浸润，符合狼疮性皮损改变。

（五）诊断与病情分析

根据患者临床表现、实验室检查及影像学检查结果，明确诊断为：1.系统性红斑狼疮（活动期，SLEDAI评分12分）；2.继发性肺结核（涂阳，初治，双肺上叶尖后段及下叶背段，活动期）。

病情分析：患者为中年女性，出现典型蝶形红斑、低热、乏力、体重下降等症状，实验室检查示ANA、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体阳性，补体C3降低，尿常规示尿蛋白阳性，符合系统性红斑狼疮诊断标准，且SLEDAI评分12分，提示疾病处于活动期。同时患者存在咳嗽、咳痰症状，胸部CT示双肺上叶尖后段及下叶背段典型结核病灶，PPD试验强阳性，IGRA阳性，痰涂片及痰培养均检出结核分枝杆菌，故继发性肺结核诊断明确。系统性红斑狼疮患者由于自身免疫功能紊乱，长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，易并发结核感染，而结核感染又可能加重SLE的病情活动，二者相互影响，增加了治疗与护理的难度。

二、护理计划与目标

（一）护理诊