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结核性淋巴管炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，因“右侧腋窝及上臂内侧条索状红肿伴疼痛1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认结核病史及结核患者密切接触史，预防接种史随当地计划执行。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现右侧腋窝处不适，触及直径约1-的无痛性肿块，未予重视。1周后肿块逐渐增大至2-×3-，伴*局部皮肤发红，同时沿上臂内侧出现数条条索状红肿，长约5-8-，宽0.5-1-，触之质地较硬，有压痛，活动度差。自行外用“红霉素软膏”治疗5天，症状无明显缓解。3天前上述症状加重，条索状红肿范围扩大至肘部上方，疼痛加剧，夜间影响睡眠，伴低热，体温波动于37.5-38.0℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无盗汗、乏力，无体重明显下降。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“淋巴管炎”收入院。

（三）体格检查

T：37.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然空气下）。身高162-，体重55kg，BMI：20.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右侧腋窝可触及一2.5-×3.5-的肿块，质硬，压痛阳性，边界不清，活动度差，*局部皮肤温度升高。右侧上臂内侧可见3条条索状红肿，自腋窝延伸至肘部上方，最长约12-，宽0.8-1.2-，触之质地坚韧，压痛明显，*局部皮肤发红，皮温高于对侧。左侧腋窝及双侧腹gu沟淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，左侧肢体活动正常，右侧肘关节活动轻度受限，无杵状指（趾），双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-3-10）：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比58.2%，淋巴细胞百分比32.5%，单核细胞百分比8.3%，嗜酸性粒细胞百分比1.0%，嗜碱性粒细胞百分比0.0%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数235×10?/L。血沉（ESR）：45mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：28mg/L（正常参考值0-10mg/L）。结核菌素试验（PPD）：72小时后观察，硬结直径15mm×16mm，伴轻度水疱。结核抗体（TB-Ab）：阳性。γ-干扰素释放试验（IGRA）：阳性（检测值3.8IU/mL，正常参考值0.35IU/mL）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能均未见明显异常。肿瘤标志物（CEA、CA125、CA199、AFP）均在正常范围内。

2.影像学检查：胸部X线片（2025-3-10）：双肺野清晰，肺纹理走向自然，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见结核病灶及其他异常征象。右侧腋窝及上臂超声检查（2025-3-10）：右侧腋窝可见一低回声肿块，大小约2.6-×3.4-，边界不清，内部回声不均匀，可见丰富血流信号；右侧上臂内侧皮下组织内可见数条条索状低回声区，最长约12.5-，宽0.9-1.3-，边界欠清，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号，考虑淋巴管炎改变。

3.病理检查：右侧腋窝肿块穿刺活检（2025-3-12）：镜下可见肉芽肿性炎，伴干酪样坏死，抗酸染色阳性（找到结核分枝杆菌）。病理诊断：（右侧腋窝）结核性肉芽肿性炎。

（五）诊断与鉴别诊断

1.诊断：根据患者的临床表现（右侧腋窝肿块、上臂内侧条索状红肿伴疼痛、低热）、辅助检查（ESR及CRP升高，PPD试验强阳性，IGRA阳性，超声提示淋巴管炎改变，病理检查见干酪样坏死及抗酸杆菌），明确诊断为“结核性淋巴管炎（右侧腋窝及上臂）”。

2.鉴别诊断：①急性化脓性淋巴管炎：多起病急骤，伴高热、寒战，*局部红肿热痛明显，血常规白细胞及中性粒细胞百分比显著升高，病原学检查可发现化脓性细菌，与本例患者表现不符；②丝虫病性淋巴管炎：多有流行区居住史，可伴下肢象皮肿，血液涂片可找到微丝蚴，本例患者无相关病史及表现，可排除；③恶性淋巴瘤：多表现为无痛性进行性淋巴结肿大，可伴发热、盗汗、体重下降等全身症状，病