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结核性关节炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，45岁，农民，因“双侧膝关节肿痛伴活动受限3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。无吸烟、饮酒史，已婚，育有1子1女，家庭关系和睦，经济条件一般。患者10年前曾有肺结核病史，当时予规范抗结核治疗6个月（具体药物及剂量不详），自述已治愈。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双侧膝关节肿胀、疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，伴膝关节活动受限，上下楼梯及下蹲困难。自行在外院就诊，予“布洛芬缓释胶囊”口服止痛治疗，症状无明显改善。1周前患者双侧膝关节肿痛明显加重，夜间痛甚，影响睡眠，伴低热，体温波动于37.5-38.0℃之间，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无盗汗、乏力明显加重，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“双侧膝关节肿痛查因”收入我科。

（三）体格检查

T：37.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SPO?：98%（自然空气下）。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。双侧膝关节明显肿胀，双膝周围皮肤温度稍高，无发红，双侧膝关节内侧及外侧压痛明显，浮髌试验阳性，双侧膝关节活动度：左膝屈曲约80°，伸直0°；右膝屈曲约75°，伸直0°。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好，感觉、运动正常。其余关节未见异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例32.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）：65mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：45mg/L（正常参考值0-10mg/L）。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径约18mm，伴水疱）。结核抗体：阳性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。类风湿因子（RF）：阴性。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阴性。血尿酸：320μmol/L（正常参考值女性89-357μmol/L）。

2.影像学检查：双侧膝关节X线片示：双侧膝关节间隙变窄，关节面骨质轻度破坏，关节周围软组织肿胀，未见明显骨赘形成。双侧膝关节MRI示：双侧膝关节腔内可见大量积液，滑膜增厚明显，呈长T1、长T2信号，增强扫描可见明显强化；半月板未见明显撕裂信号；交叉韧带及侧副韧带形态、信号未见异常；关节面软骨*局部变薄，软骨下骨可见小斑片状长T1、长T2信号影。胸部CT示：双肺上叶可见少许纤维条索影，边界清晰，余肺野未见明显异常密度影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常，双侧胸腔未见积液。

3.关节液检查：于入院第2日行双侧膝关节穿刺抽液术，左侧膝关节抽出淡黄色浑浊液体约30ml，右侧膝关节抽出淡黄色浑浊液体约25ml。关节液常规：白细胞计数1200×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，单核细胞比例5%。关节液生化：葡萄糖3.2mmol/L（同期血糖5.5mmol/L），蛋白定量45g/L。关节液涂片抗酸染色：找到抗酸杆菌（+）。关节液培养：结核分枝杆菌培养阳性。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：双侧膝关节结核性关节炎；陈旧性肺结核。

2.病情分析：患者既往有肺结核病史，此次出现双侧膝关节肿痛、活动受限伴低热，血沉及C反应蛋白升高，PPD试验强阳性，结核抗体阳性，关节液涂片找到抗酸杆菌，关节液培养结核分枝杆菌阳性，结合膝关节影像学表现，结核性关节炎诊断明确。患者目前双侧膝关节积液明显，滑膜增厚，关节面已有轻度骨质破坏，如不及时治疗，可能进一步加重关节破坏，导致关节畸形、功能障碍，严重影响生活质量。同时，需警惕结核分枝杆菌血行播散引起其他部位结核感染的可能。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与结核分枝杆菌感染引起膝关节炎症反应有关。

2.躯体活动障碍：与膝关节肿痛、活动受限有关。

3.体温过高：与结核分枝杆菌感染引起的全身炎症反应有关。

4.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后及