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结核性脊髓膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，农民，因“发热伴双下肢麻木无力1月余，加重伴大小便障碍3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。生于原籍，长期从事农业劳动，否认疫区旅居史，否认粉尘、毒物接触史，吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约半斤白酒，已戒烟酒1月。家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现发热，体温波动于37.5-38.5℃，以午后及夜间明显，伴乏力、盗汗、食欲减退，同时出现双下肢麻木感，以足趾为著，呈对称性，逐渐向上蔓延至膝关节水平，行走时感下肢无力，未予重视。10天前上述症状加重，双下肢无力明显，行走需他人搀扶，麻木感蔓延至髋关节水平，伴腰背部酸痛，遂至当地医院就诊，查血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%；血沉55mm/h；C反应蛋白28mg/L；腰椎MRI示：腰段脊髓增粗，信号异常，考虑炎症性病变。予“头孢曲松钠”抗感染治疗5天，症状无明显改善。3天前患者出现大小便潴留，双下肢完全不能活动，麻木感蔓延至胸腹部水平，为求进一步诊治来我院，门诊以“脊髓病变原因待查”收入院。自发病以来，患者精神差，睡眠欠佳，食欲减退，体重下降约5kg，大小便潴留。

（三）体格检查

体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重55kg，身高170-。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，腰背部压痛、叩击痛阳性，活动受限。

神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力0级，肌张力减低。双侧T10平面以下痛温觉、触觉均减退，深感觉（位置觉、振动觉）消失。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射、跟腱反射消失。双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性，Oppenheim征阳性。脑膜刺激征：Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞5.8×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白120g/L，血小板230×10?/L；血沉72mm/h；C反应蛋白35mg/L；结核抗体阳性；结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：A孔28个斑点，B孔32个斑点（正常值均＜6个斑点）；脑脊液检查：压力220mmH?O，外观微浑浊，白细胞计数120×10?/L，多核细胞25%，单核细胞75%，蛋白质1.5g/L，糖2.0mmol/L，氯化物110mmol/L；脑脊液涂片抗酸染色阳性；脑脊液结核分枝杆菌培养待回报。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常；肿瘤标志物全套正常；风湿免疫指标（抗核抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等）均阴性。

2.影像学检查：胸部CT示：双肺上叶尖后段可见散在斑片状、条索状阴影，部分病灶内可见钙化，考虑陈旧性肺结核。颈椎、胸椎、腰椎MRI示：颈段、胸段、腰段脊髓弥漫性增粗，T2WI呈高信号，增强扫描可见不均匀强化，以胸段脊髓为著，蛛网膜下腔可见条状强化影。头颅MRI未见明显异常。

3.其他检查：肌电图+神经传导速度示：双下肢周围神经源性损害（运动、感觉神经均受累），胸段脊髓前角细胞损害可能。

（五）诊断与诊断依据

1.诊断：结核性脊髓膜炎；双肺陈旧性肺结核；双下肢瘫痪；大小便潴留。

2.诊断依据：①患者有发热、盗汗、乏力、食欲减退、体重下降等结核中毒症状；②双下肢麻木无力进行性加重，伴大小便障碍；③体格检查示双下肢肌力0级，T10平面以下感觉障碍，病理征阳性；④胸部CT示双肺陈旧性肺结核；⑤血沉、C反应蛋白升高，结核抗体阳性，T-SPOT.TB阳性；⑥脑脊液检查示压力升高，外观微浑浊，白细胞计数升高，以单核细胞为主，蛋白质升高，糖和氯化物降低，脑脊液涂片抗酸染色阳性。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者体温38.2℃，存在发热；双下肢瘫痪，肌力0级，完全不能活动；大小便潴留，需要留置导尿；T10平面以下感觉障碍，易发生压疮、烫伤等；营养状况中等，食欲