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结核性骨髓炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，农民，因“右侧gu骨下段疼痛伴肿胀3月余，加重伴活动受限1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史10年，每周饮酒1-2次，每次约250ml白酒。家族中无结核病史及其他遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现右侧gu骨下段疼痛，呈持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，无夜间痛醒。当时未予重视，自行口服“布洛芬缓释胶囊”（具体剂量不详）后疼痛可暂时缓解。1月前出现右侧gu骨下段肿胀，*局部皮温略升高，疼痛较前加剧，行走时需扶拐，活动受限明显。遂至当地医院就诊，行右侧gu骨X线片检查提示“右侧gu骨下段骨质密度不均匀，可见虫蚀样骨质破坏，周围软组织肿胀”，考虑“骨髓炎”，予“头孢曲松钠”静脉滴注抗感染治疗1周（具体剂量不详），症状无明显改善。1周前上述症状进一步加重，出现发热，体温波动于37.8-38.5℃之间，无畏寒、寒战，伴盗汗、乏力、食欲减退，体重较3月前下降约5kg。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“右侧gu骨下段骨髓炎（结核可能性大）”收入我科。

（三）体格检查

T：38.2℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SPO：98%（自然空气下）。身高175-，体重60kg，体重x19.6kg/m。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右侧gu骨下段明显肿胀，范围约10-×8-，*局部皮温较对侧升高约1.5℃，皮肤颜色稍发红，无破溃及窦道形成。右侧gu骨下段压痛（+），叩击痛（+），纵向叩击痛（+）。右侧膝关节活动受限，屈曲约80°，伸直差10°，内旋、外旋受限。右侧下肢肌力：gu四头肌肌力3级，腘绳肌肌力3级，踝关节背伸、跖屈肌力4级。右侧下肢感觉正常，足背动脉搏动可触及，末梢血液循环良好。左侧下肢及双侧上肢未见明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数7.8×10/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10/L。血沉（ESR）：65mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：45mg/L（正常参考值0-10mg/L）。结核菌素试验（PPD试验）：硬结直径18mm×20mm，强阳性。结核抗体：阳性。痰涂片找抗酸杆菌：3次均阴性。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。

2.影像学检查：右侧gu骨X线片（2025-03-10门诊）：右侧gu骨下段可见多发虫蚀样骨质破坏区，边界不清，周围骨质增生不明显，骨膜反应轻微，可见少量死骨形成，周围软组织肿胀明显，层次不清。右侧膝关节间隙正常。胸部X线片（2025-03-10门诊）：双肺野清晰，肺纹理走行自然，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见结核病灶。右侧gu骨CT平扫+增强（2025-03-11我院）：右侧gu骨下段骨质呈不规则破坏，内可见多发小死骨，破坏区边缘可见轻度骨质增生，增强扫描示病灶边缘轻度强化，周围软组织明显肿胀，可见片絮状稍高密度影，增强扫描轻度强化。右侧膝关节腔未见明显积液。右侧gu骨MRI平扫+增强（2025-03-12我院）：右侧gu骨下段骨髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI及STIR序列呈高信号，信号不均匀，可见多发小囊状低信号影（考虑死骨），增强扫描示病灶明显不均匀强化；周围软组织肿胀，可见片絮状长T1长T2信号影，增强扫描轻度强化；右侧膝关节半月板及韧带未见明显异常，关节腔少量积液。

3.病原学检查：于2025-03-13在超声引导下行右侧gu骨下段病灶穿刺活检术，抽取