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结核性脊膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，38岁，农民，因“发热伴头痛20天，加重伴恶心呕吐5天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无结核病史及结核接触史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，呈急性病容。

（二）主诉与现病史

患者20天前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，以午后及夜间明显，伴持续性头痛，呈胀痛，程度较轻，可忍受，无恶心呕吐、视物模糊等不适。自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无缓解。5天前患者头痛症状明显加重，呈炸裂样疼痛，难以忍受，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，每日呕吐3-4次。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“头痛待查”收入神经内科。

（三）身体评估

入院查体：T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈抵抗感明显，Kernig征阳性，Brudzinski征阳性。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查评估

1.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例35.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10?/L。

2.血沉：55mm/h（正常参考值0-20mm/h），明显升高。

3.C反应蛋白：18mg/L（正常参考值0-10mg/L），轻度升高。

4.脑脊液检查：入院后次日行腰椎穿刺术，测脑脊液压力280mmH?O（正常参考值80-180mmH?O）。脑脊液外观呈微浑浊，无色透明。白细胞计数120×10?/L（正常参考值0-10×10?/L），分类以淋巴细胞为主，占75%。蛋白质定量1.2g/L（正常参考值0.2-0.45g/L），明显升高。糖定量2.1mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L），降低。氯化物定量115mmol/L（正常参考值120-130mmol/L），降低。脑脊液涂片抗酸染色阳性，脑脊液结核分枝杆菌培养待回报。

5.胸部CT：双肺上叶可见散在斑片状、条索状阴影，边缘模糊，考虑肺结核可能性大。

6.头颅MRI：软脑膜弥漫性强化，以脑底池为著，符合结核性脑膜炎改变。

7.结核菌素试验（PPD试验）：强阳性（硬结直径18mm，伴水疱）。

（五）医疗诊断与病情分析

结合患者的症状、体征及辅助检查结果，医疗诊断为：1.结核性脊膜炎；2.继发性肺结核（双上肺，涂阳，初治）。

病情分析：患者目前存在明显的脑膜刺激征，脑脊液压力升高，脑脊液检查提示淋巴细胞增多、蛋白质升高、糖和氯化物降低，且脑脊液涂片抗酸染色阳性，PPD试验强阳性，胸部CT提示肺结核，符合结核性脊膜炎的诊断标准。患者头痛、呕吐症状明显，提示颅内压升高，若不及时治疗，可能出现脑疝等严重并发症，危及生命。同时，患者存在肺结核，具有传染性，需采取相应的隔离措施。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。

2.急性疼痛（头痛）与颅内压升高、脑膜刺激有关。

3.有体液不足的风险与呕吐、发热导致体液丢失过多有关。

4.营养失调：低于机体需要量与发热、食欲下降、消耗增加有关。

5.焦虑与疾病知识缺乏、担心病情预后有关。

6.有受伤的风险与头痛剧烈导致体位改变时头晕、乏力有关。

7.潜在并发症：脑疝、电解质紊乱、结核播散等。

8.知识缺乏与对结核性脊膜炎的疾病知识、治疗方法及护理要点不了解有关。

（二）护理目标

1.患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。

2.患者头痛症状在5天内明显缓解，疼痛评分由入院时的8分（数字评分法）降至3分以下。

3.患者体液平衡得以维持，24小时出入量平衡，皮肤弹性良好，无口渴、尿少等体液不足表现。

4.患者营养状况得到改善，住院期间体重维持或略有增加，血清白蛋白水平在正常范围内（35-50g/L）。

5.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。

6.患者住院期间无受伤事件发生。

7.患者未发生脑疝、电解质紊乱、结核播散等并发症，或并发症发生时能及时发现并得到有效处理。

8.患者及家属能掌握结核性脊膜炎的疾病知识、治疗方法、用药注意事项及自我