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结核性脊柱前凸的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，农民，因“腰背部疼痛伴畸形3年，加重伴活动受限1月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现腰背部隐痛，呈持续性，劳累后加重，休息后可缓解，未予重视。1年前发现腰背部逐渐出现向前凸起畸形，未正规诊治。1月前上述疼痛明显加重，呈刺痛感，夜间尤甚，影响睡眠，伴腰部活动明显受限，无法长时间站立及行走，弯腰、转身困难。为求进一步治疗，就诊于我院，门诊以“脊柱畸形待查：结核性脊柱炎？”收入骨科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲减退，体重近1月下降约5kg，夜间睡眠差，二便正常。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（二）入院查体

体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重52kg，身高165-，BMI19.1kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度异常，腰段脊柱明显前凸畸形，T12-L3椎体棘突及椎旁肌肉压痛、叩击痛阳性，腰部活动度：前屈10°，后伸5°，左侧屈15°，右侧屈15°，左右旋转各10°。双下肢感觉、运动功能正常，双侧直腿抬高试验阴性，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例32.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）42mg/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径约18mm，伴水疱）。结核抗体：阳性。痰涂片及痰培养：未找到抗酸杆菌。

2.影像学检查：腰椎X线片（2025年3月10日）：T12-L3椎体骨质破坏，椎体变扁，椎间隙变窄，腰段脊柱呈明显前凸畸形，Cobb角约35°。腰椎CT（2025年3月11日）：T12-L3椎体骨质密度不均匀减低，可见虫蚀样骨质破坏，部分椎体边缘骨质增生，椎旁软组织肿胀，可见类圆形低密度影，考虑冷脓肿形成。腰椎MRI（2025年3月12日）：T12-L3椎体信号异常，T1WI呈低信号，T2WI及压脂像呈高信号，椎体终板破坏，椎间隙变窄，脊髓未见明显受压，椎旁可见不规则软组织肿块影，增强扫描呈环形强化，符合结核性脊柱炎表现。胸部X线片：双肺野清晰，心影大小形态正常，双膈面光滑，肋膈角锐利，未见结核病灶。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍。

（四）诊断与病情分析

根据患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.结核性脊柱前凸（T12-L3）；2.脊柱结核伴椎旁冷脓肿形成。病情分析：患者病程较长，已出现明显脊柱畸形及椎旁冷脓肿，血沉及C反应蛋白明显升高，提示结核处于活动期。长期疼痛导致患者活动受限，食欲减退，体重下降，营养状况欠佳。若不及时治疗，可能进一步加重脊柱畸形，导致脊髓受压，出现下肢瘫痪等严重并发症，甚至结核扩散，危及生命。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与结核性脊柱炎导致椎体骨质破坏、椎旁软组织炎症及脊柱畸形有关。2.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、结核消耗增加有关。3.躯体活动障碍：与脊柱畸形、疼痛及活动受限有关。4.睡眠形态紊乱：与疼痛、精神焦虑有关。5.焦虑：与疾病预后不确定、担心手术效果及治疗周期长有关。6.知识缺乏：缺乏结核性脊柱前凸的疾病知识、治疗及康复护理知识。7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关。8.有感染扩散的风险：与结核分枝杆菌活动、机体抵抗力下降有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下。2.患者营养状况改善，体重在住院期间增加2-3kg，血红蛋白、白蛋白恢复正常范围。3.患者躯体活动能力逐渐提高，腰部活动度逐渐改善，能够完成日常活动。4.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到7-8小时，睡眠评分提高。5.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理。6.