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结核性脑动脉炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，农民，因“反复头痛2月余，加重伴右侧肢体无力3天”于2025年3月10日收入我院神经内科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。10年前曾因“肺结核”在当地x接受规范抗结核治疗6个月（具体药物及剂量不详），自诉已治愈。近期无吸烟、饮酒史，无疫区居住史及特殊接触史。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现头痛，以双侧颞部为主，呈持续性胀痛，程度中等，无恶心、呕吐，无视物模糊、肢体抽搐等不适。自行服用“布洛芬”后症状可暂时缓解，但停药后头痛反复出现。3天前头痛明显加重，呈搏动性剧痛，伴右侧肢体无力，表现为右手持物不稳、行走时右侧下肢拖沓，需家人搀扶。同时出现视物成双，偶有言语含糊，无发热、咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。为求进一步诊治，家属送至我院急诊，急诊行头颅CT检查示：左侧基底节区低密度灶，考虑脑梗死可能。急诊以“脑梗死？”收入神经内科病房。

（三）入院体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，SpO：98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，言语尚流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球活动自如，无眼震，右侧视野粗测缺损。额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜。伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力稍增高，左侧肌张力正常。右侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射亢进，左侧正常。右侧Babinski征阳性，左侧阴性。深浅感觉检查对称存在，脑膜刺激征阴性。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例32.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10/L。血沉（ESR）：45mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径约18mm，伴水疱）。结核抗体：阳性。脑脊液检查：于入院第2天行腰椎穿刺术，脑脊液压力220mmHO（正常参考值80-180mmHO），外观清亮透明。脑脊液常规：白细胞计数120×10/L，单核细胞比例85%，多核细胞比例15%。脑脊液生化：蛋白定量0.65g/L（正常参考值0.15-0.45g/L），糖定量2.8mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物118mmol/L（正常参考值120-130mmol/L）。脑脊液结核分枝杆菌DNA（TB-DNA）：阳性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能均未见明显异常。

2.影像学检查：头颅MRI+MRA：左侧基底节区可见斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，DWI序列呈高信号，提示急性脑梗死；右侧大脑中动脉M1段*局部管腔狭窄，管壁增厚，增强扫描可见强化；左侧大脑前动脉A2段轻度狭窄。胸部CT：双肺上叶可见散在条索状、斑点状高密度影，边界清晰，考虑陈旧性肺结核。头颅CTA：右侧大脑中动脉M1段狭窄程度约60%，左侧大脑前动脉A2段狭窄程度约30%，余脑血管未见明显异常。

3.其他检查：脑电图：轻度异常脑电图，可见弥漫性θ波增多，以双侧颞部明显。神经电生理检查：右侧正中神经、尺神经运动传导速度稍减慢，感觉传导速度正常；右侧胫神经、腓总神经运动传导速度正常。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：结核性脑动脉炎合并左侧基底节区脑梗死；陈旧性肺结核。

2.诊断依据：①患者有肺结核病史，PPD试验强阳性，结核抗体阳性，脑脊液TB-DNA阳性；②出现头痛、肢体无力、视野缺损等神经系统症状；③头颅MRI提示左侧基底节区急性脑梗死，MRA显示脑血管狭窄；④脑脊液检查提示颅内感染性改变，蛋白升高，白细胞计数增多，以单核细胞为主。

3.鉴别诊断：①脑栓塞：患者无房颤、风湿性心脏病等栓子来源，头颅MRI未见多发梗死灶，可排除；②原发性高血压性脑出血：患者血压正常，头颅CT无出血灶，可排除；③病毒性脑炎：患者无发热，脑脊液糖、氯化物正常，可排除；④脑肿瘤：头颅MRI无占位性病变表现，可排除。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：头痛与结核性脑动脉炎导致脑血管痉挛、颅内压轻度升高有关。

2.肢体活动障碍：与脑梗死导致右侧肢体肌力下降有关。

3.有受伤的风险：与右侧肢体无力、视物成双有关。

4.营养失调：低于机体需要量的风险，与食欲下降、疾病消耗增加有关。

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