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结核性脓气胸的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促2月，加重伴发热3天”于2025年7月10日入院。患者2月前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约50ml/日，伴活动后胸闷气促，休息后可缓解，未予重视。3天前上述症状加重，咳嗽频繁，咳黄色脓性痰，量增至100ml/日，胸闷气促明显，静息状态下亦感呼吸困难，同时出现发热，体温波动于38.5-39.2℃，无畏寒、寒战，无咯血、胸痛。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“胸腔积液原因待查”收入呼吸内科。患者既往有肺结核病史5年，曾规律抗结核治疗1年，自行停药3年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日20支，未戒烟；饮酒史15年，每日饮白酒约200ml，已戒酒1年。

（二）入院查体

T38.8℃，P112次/分，R30次/分，BP120/80mmHg，SpO?88%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，右侧呼吸动度减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数280×10?/L，C反应蛋白120mg/L，降钙素原0.8ng/ml。血沉65mm/h。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐85μmol/L，白蛋白32g/L。结核抗体阳性，结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径20mm，伴水疱）。痰涂片抗酸杆菌阳性（3+），痰培养结果待回报。血气分析（自然状态下）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?35mmHg，BE-5mmol/L。

2.影像学检查：胸部X线片（2025年7月10日）：右侧胸腔可见大量气体及液体密度影，右肺组织被压缩约80%，纵隔向左移位，左侧肺野可见散在斑片状模糊影。胸部CT（2025年7月10日）：右侧胸腔内可见大量液气平面，右肺明显受压萎缩，右肺上叶可见不规则斑片状高密度影，内可见空洞形成，壁薄，周围伴条索状纤维灶；左侧肺野可见散在条索状及斑片状模糊影。纵隔内未见明显肿大淋巴结。

3.胸腔穿刺抽液检查：于入院当日行右侧胸腔穿刺，抽出黄色脓性液体100ml，送检。胸水常规：外观黄色脓性，浑浊，比重1.030，李凡他试验阳性，白细胞计数25×10?/L，中性粒细胞百分比92%，淋巴细胞百分比6%，红细胞计数5×10?/L。胸水生化：总蛋白55g/L，白蛋白30g/L，葡萄糖2.0mmol/L，乳酸脱氢酶800U/L，腺苷脱氨酶65U/L。胸水涂片抗酸杆菌阳性（2+），胸水培养结果待回报。

（四）诊断与病情分析

根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：1.结核性脓气胸（右侧，大量）；2.继发性肺结核（双肺，涂阳，复治）；3.肺部感染；4.Ⅰ型呼吸衰竭。

病情分析：患者既往有肺结核病史，自行停药后病情复发，结核分枝杆菌感染累及胸膜，导致胸膜炎症，产生脓性渗出液，同时合并胸膜破裂，空气进入胸腔，形成结核性脓气胸。目前患者右侧胸腔大量液气胸，右肺压缩约80%，出现明显呼吸困难及Ⅰ型呼吸衰竭，病情危重。此外，患者痰及胸水涂片抗酸杆菌均阳性，具有较强的传染性，需采取严格的呼吸道隔离措施。同时，患者存在明显的感染征象，白细胞及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白及血沉增快，需积极抗感染治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与右侧大量脓气胸导致肺组织压缩、肺通气及换气功能障碍有关。

2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力有关。

3.体温过高与结核分枝杆菌及细菌感染引起的炎症反应有关。

4.营养失调：低于机体需要量与长期消耗、摄入不足有关。

5.有传播感染的危险与痰及胸水涂片抗酸杆菌阳性有关。

6.焦虑与病情危重、担心疾病预后有关。

7.