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结核性肾盂炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，农民，因“反复尿频、尿急、尿痛3个月，加重伴低热、乏力1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认结核病史及结核患者密切接触史。月经史规律，末次月经2025年2月25日，量及性状正常。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，白天排尿约8-10次，夜间3-4次，每次尿量约100-150ml，伴有下腹部坠胀感，无肉眼血尿、腰痛及发热症状。自行在当地诊所就诊，诊断为“尿路感染”，给予“左氧氟沙星片0.5gpoqd”治疗7天，症状稍有缓解后停药。此后上述症状反复发作，先后自行服用“头孢类抗生素”多次，效果欠佳。1周前患者出现低热，体温波动在37.5-38.0℃之间，以午后及夜间明显，伴有乏力、食欲减退、体重较前下降约3kg，遂来我院就诊，门诊查尿常规：白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（+）；尿培养无细菌生长；血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%；血沉55mm/h；C反应蛋白28mg/L。门诊以“复杂性尿路感染？泌尿系结核待排”收入我科。

（三）体格检查

体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肾区：双侧肾区无隆起，左肾区轻度叩击痛（±），右肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞3.77×10?/L（58%），淋巴细胞2.28×10?/L（35%），血红蛋白115g/L，血小板230×10?/L；血沉55mm/h；C反应蛋白28mg/L；肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L；空腹血糖5.3mmol/L；结核菌素试验（PPD）：硬结直径15mm×18mm，强阳性；γ-干扰素释放试验（IGRA）：阳性，检测值为45pg/ml（正常参考值＜7pg/ml）；尿常规：颜色黄色，透明度浑浊，pH5.5，白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（+），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆原（正常），胆红素（-）；尿沉渣镜检：白细胞30-40个/HP，红细胞5-8个/HP，未发现管型；尿抗酸杆菌涂片：3次均阳性；尿结核分枝杆菌培养：第4周培养结果阳性（罗氏培养基）。

2.影像学检查：泌尿系超声：双肾大小形态正常，左肾集合系统分离约1.2-，左肾下盏可见一直径约0.5-的强回声光点，后伴弱声影；右肾未见明显异常；双侧输尿管无扩张；膀胱壁毛糙，厚度约0.5-，内透声可。静脉肾盂造影（IVP）：左肾下盏边缘毛糙，呈“虫蚀样”改变，肾盏变形，杯口消失；右肾肾盂肾盏形态正常，显影良好；双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，边缘毛糙。肾脏CT平扫+增强：左肾实质内可见散在小斑片状低密度影，增强扫描轻度强化；左肾下盏肾盂壁增厚，强化明显；右肾未见明显异常；腹膜后未见肿大淋巴结。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显结核病灶。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：结核性肾盂炎（左侧）；膀胱结核；轻度贫血。

2.诊断依据：①患者有反复尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，经抗生素治疗无效，伴有低热、乏力、体重下降等全身症状；②体格检查左肾区轻度叩击痛；③实验室检查：血沉增快，C反应蛋白升高，PPD强阳性，IGRA阳性，尿抗酸杆菌涂片阳性，尿结核分枝杆菌培养阳性；④影像学检查：IVP示左肾下盏“虫蚀样”改变，肾盏变形；CT示左肾实质散在低密度影，肾盂壁增厚强化。

3.鉴别诊断：①非特异性尿路感染：患者虽有