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结核性视网膜脉络膜炎的护理个案

结核性视网膜脉络膜炎是由结核分枝杆菌感染引起的眼部疾病，属于肺外结核的一种表现形式。该病临床表现复杂，易与其他眼底疾病混淆，若未及时诊断和规范治疗，可导致视力严重下降甚至失明，严重影响患者的生活质量。本个案通过对一名结核性视网膜脉络膜炎患者的全程护理，总结护理经验，为临床护理此类患者提供参考依据。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，38岁，因“双眼视物模糊伴眼前黑影飘动1个月，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认外伤史、手术史，否认药物过敏史。无吸烟饮酒史，无结核病史及结核患者密切接触史。职业为公司职员，平时工作压力较大，作息不规律。

（二）主诉与现病史

患者1个月前无明显诱因出现双眼视物模糊，伴眼前黑影飘动，黑影呈点状、絮状，随眼球转动而移动，无眼痛、眼红、畏光、流泪等不适。当时未引起重视，未到医院就诊。3天前上述症状明显加重，视物模糊程度加剧，眼前黑影数量增多，部分黑影固定不动，遂来我院眼科就诊。门诊行视力检查：右眼视力0.3，左眼视力0.2；眼压检查：右眼15mmHg，左眼16mmHg；眼底检查提示双眼视网膜散在黄白色渗出灶，部分病灶累及黄斑区，视网膜血管迂曲扩张，玻璃体轻度混浊。为进一步明确诊断和治疗，门诊以“双眼视网膜病变性质待查”收入院。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：视力：右眼0.3，左眼0.2（均不能矫正）。眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg（非接触式眼压计测量）。裂隙灯检查：双眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，KP（-），前房Tyndall征（-），虹膜纹理清晰，无前后粘连，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。眼底检查（直接检眼镜）：右眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜动脉管径稍细，静脉迂曲扩张，视网膜散在大小不一的黄白色渗出灶，最大病灶约1/4PD，位于黄斑区颞侧，黄斑中心凹反光消失；左眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管改变同右眼，视网膜渗出灶较右眼多，黄斑区可见2个黄白色渗出灶，直径约1/3PD，黄斑中心凹反光消失。眼底荧光血管造影（FFA）检查：双眼视网膜动脉期可见散在的高荧光点，随时间延长荧光逐渐增强并渗漏，晚期形成大片状高荧光区，黄斑区受累；吲哚青绿血管造影（ICGA）检查：双眼脉络膜可见多处低荧光区，晚期病灶区荧光增强。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血沉（ESR）：35mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：12mg/L（正常参考值0-10mg/L）。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径18mm，伴水疱）。结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：阳性（斑点数25个/2.5×10?PBMC）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。凝血功能正常。传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均阴性。

2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显结核病灶。胸部CT：双肺未见活动性结核病灶，纵隔淋巴结无肿大。眼部B超：双眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离。

（五）诊断与鉴别诊断

1.诊断：根据患者的临床表现（双眼视物模糊、眼前黑影飘动）、眼部专科检查（双眼视网膜散在黄白色渗出灶，累及黄斑区）、辅助检查（ESR增快、PPD强阳性、T-SPOT.TB阳性、FFA及ICGA提示视网膜脉络膜病变），排除其他眼底疾病后，诊断为“双眼结核性视网膜脉络膜炎”。

2.鉴别诊断：（1）中心性浆液性脉络膜视网膜病变：多单眼发病，视力下降较轻，黄斑区可见浆液性脱离，FFA可见黄斑区渗漏点，与本例双眼发病、多灶性渗出不符。（2）视网膜静脉阻塞：多单眼发病，视网膜静脉迂曲扩张明显，伴出血、水肿，与本例无明显出血不符。（3）巨细胞病毒性视网膜炎：多见于免疫功能低下患者，眼底可见视网膜坏死灶、出血，与本例患者免疫功能正常不符。（4）弓形虫性视网膜脉络膜炎：