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结核性胸腔积液的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，农民，因“咳嗽、咳痰伴胸闷、气促1月余，加重3天”于2025年7月10日入院。患者1月前无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳白色黏痰，量约50ml/日，伴活动后胸闷、气促，休息后可缓解，夜间能平卧。无畏寒、发热，无咯血、胸痛，无盗汗、乏力。自行口服“感冒药”（具体不详）后症状无明显改善。3天前上述症状加重，轻微活动即感胸闷、气促，咳嗽较前频繁，痰液量增多，偶有黄色黏痰，遂来我院就诊。门诊行胸部CT检查示：右侧胸腔中等量积液，右肺下叶受压不张。为进一步诊治，门诊以“右侧胸腔积液原因待查”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认结核病史及结核患者密切接触史。吸烟20年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约2两白酒。已婚，育有1子1女，子女均健康。家庭经济条件一般，医疗费用主要依靠新农合报销。

（二）入院时身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度94%（自然状态下）。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中（未行胸腔穿刺前），甲状腺未触及肿大。

5.胸部：胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，右侧语颤减弱。叩诊右侧肩胛下角线第7肋间以下呈浊音，左侧叩诊清音。听诊右侧呼吸音减弱至消失，左侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

（2）血沉：55mm/h（正常参考值0-20mm/h）。

（3）C反应蛋白：18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

（4）肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。

（5）结核抗体：阳性（+）。

（6）结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：阳性，斑点数28个/2.5×10?PBMC（正常参考值＜6个）。

（7）痰涂片找抗酸杆菌：3次均为阴性。

（8）胸腔积液检查：入院后于2025年7月11日行右侧胸腔穿刺术，抽出淡黄色透明液体约800ml。胸腔积液常规：外观淡黄色透明，比重1.020，蛋白定性试验（Rivalta试验）阳性，细胞计数1200×10?/L，白细胞分类：淋巴细胞75%，中性粒细胞20%，间皮细胞5%。胸腔积液生化：总蛋白52g/L，白蛋白30g/L，葡萄糖3.2mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L，腺苷脱氨酶（ADA）68U/L（正常参考值0-40U/L）。胸腔积液涂片找抗酸杆菌：阴性；胸腔积液结核分枝杆菌培养：待回报。胸腔积液肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）2.0ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml）。

2.影像学检查：

（1）胸部CT（2025年7月10日门诊）：右侧胸腔可见中等量液性密度影，右肺下叶受压，体积缩小，肺组织密度增高；左肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显实变影；纵隔居中，心影大小形态正常；双侧胸膜未见明显增厚。印象：右侧胸腔中等量积液，右肺下叶受压不张。

（2）胸部X线片（2025年7月12日，胸腔穿刺术后）：右侧胸腔积液较前明显减少，右肺下叶复张尚可，肺纹理较前清晰；左侧肺野未见明显异常。

（四）医疗诊断与治疗原则

1.初步诊断：右侧结核性胸腔积液。

2.诊断依据：患者有咳嗽、咳痰、胸闷、气促症状；