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结核性支气管瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“反复咳嗽、咳痰伴咯血3月余，加重伴发热1周”于2025年3月10日入院。患者既往有“肺结核”病史8年，曾于2017年接受规范抗结核治疗6个月后自行停药。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史30年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒史20年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳白色黏痰，量约50ml/日，偶有痰中带血，呈鲜红色，量少，无胸痛、胸闷、气促等不适。自行口服“止咳糖浆”（具体不详）后症状无明显缓解。1周前上述症状加重，咳嗽频繁，咳黄色脓性痰，量增至100-150ml/日，咯血次数增多，每日约2-3次，每次量约10-20ml，伴发热，体温波动于38.5-39.2℃，无畏寒、寒战，无盗汗、乏力、消瘦。遂至当地医院就诊，行胸部CT检查提示：双肺上叶尖后段见多发斑片状、条索状高密度影，边界模糊，部分病灶内可见空洞形成，右肺上叶支气管开口处可见狭窄，*局部与邻近肺组织形成瘘道。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“肺结核复发、结核性支气管瘘？”收入呼吸内科。

（三）体格检查

入院时体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度93%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，右肺上叶叩诊呈浊音，左肺叩诊呈清音。右肺上叶呼吸音减弱，可闻及湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比10.5%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L。C反应蛋白（CRP）85mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。血沉（ESR）65mm/h。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白35g/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐85μmol/L。痰涂片抗酸杆菌检查：3次均为阳性（+++）。痰培养：结核分枝杆菌培养阳性，对异烟肼、利福平、乙胺丁醇敏感，对链霉素耐药。血气分析（自然空气下）：pH7.42，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，BE0.5mmol/L。

2.影像学检查：胸部CT（2025年3月8日，外院）：双肺上叶尖后段见多发斑片状、条索状高密度影，边界模糊，密度不均匀，部分病灶内可见空洞形成，最大空洞直径约2.5-，洞壁较厚，内壁欠光整。右肺上叶支气管开口处可见狭窄，*局部支气管壁增厚，与邻近肺空洞之间可见不规则瘘道形成，瘘道直径约0.8-。纵隔内未见明显肿大淋巴结。心脏大小形态正常，双侧胸腔未见积液。入院后复查胸部CT（2025年3月12日）：较外院CT相比，右肺上叶病灶范围略有扩大，瘘道显示更清晰，周围可见渗出性改变。

3.支气管镜检查（2025年3月15日）：镜下见气管黏膜光滑，管腔通畅。右肺上叶支气管开口黏膜充血、水肿明显，管腔狭窄，距开口约1.5-处可见一瘘口，直径约0.6-，瘘口周围黏膜糜烂、渗血，经瘘口可窥见邻近肺空洞内壁。左肺各叶段支气管黏膜光滑，管腔通畅，未见明显异常。于瘘口周围取组织活检，病理提示：黏膜组织慢性炎症，可见结核结节及干酪样坏死。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：根据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为：（1）继发性肺结核（复治），双肺上叶，涂阳，培阳，结核性支气管瘘（右肺上叶）；（2）肺部感染。

2.病情分析：患者既往有肺结核病史且不规律治疗，此次出现咳嗽、咳痰、咯血、发热等症状，痰涂片及培养均提示结核分枝杆菌阳性，支气管镜检查及病理活检证实存在结核性支气管瘘。目前患者存在肺部感染，炎症指标升高，血氧饱和度轻度下降，病情处于活动期，且结核性支气管瘘的存在增加了咯血、感染扩散及窒息的风险，病情较为严重，需积极治疗与护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损：与肺部结核病灶、支气管瘘及肺部感染导致肺通气和换