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结核性周围淋巴结病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，公司职员，因“发现右侧颈部肿块2月余，伴低热、乏力1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无结核病史及接触史，无手术、外伤史，无药物过敏史。平素月经规律，否认烟酒不良嗜好。家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者2月前无意中发现右侧颈部有一黄豆大小肿块，质地较硬，无明显疼痛、红肿，未予重视。肿块逐渐增大，1月前增至鸽子蛋大小，仍无明显不适。1周前出现低热，体温波动于37.5-38.0℃之间，以午后及夜间明显，伴乏力、食欲减退，偶有夜间盗汗，无咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹泻。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“颈部淋巴结肿大原因待查”收入我科。自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠质量下降，食欲减退，体重较前减轻约3kg，二便正常。

（三）体格检查

T37.8℃，P88次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，SpO?98%（自然状态下）。身高162-，体重52kg，BMI19.8kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右侧颈部可触及多个肿大淋巴结，以颈后三角区为主，最大约3.0-×2.5-，最小约1.0-×0.8-，质地坚硬，表面光滑，边界清，活动度尚可，无明显压痛，部分淋巴结相互融合，无红肿及破溃。左侧颈部及双侧腋窝、腹gu沟未触及明显肿大淋巴结。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，单核细胞比例6%，嗜酸性粒细胞比例1%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）：45mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径约18mm，伴水疱）。结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：阳性，A孔斑点数28个，B孔斑点数32个（正常参考值均＜6个）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L。电解质、血糖、血脂均在正常范围。肿瘤标志物（CEA、CA125、CA199、AFP）均正常。

2.影像学检查：颈部超声：右侧颈部可见多个低回声结节，较大者位于颈后三角区，大小约3.1-×2.4-，边界清，形态规则，皮髓质分界不清，内部回声不均匀，可见少许血流信号。胸部CT：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显结节及实变影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

3.病理检查：右侧颈部淋巴结穿刺活检术，病理结果示：送检淋巴结组织内可见上皮样细胞肉芽肿及朗格汉斯巨细胞，伴少量淋巴细胞浸润，符合结核性淋巴结炎改变。

（五）诊断与鉴别诊断

1.诊断：结合患者的临床表现（右侧颈部无痛性淋巴结肿大、低热、乏力、盗汗、体重减轻）、体格检查（右侧颈部多个肿大淋巴结，部分融合）、辅助检查（ESR及CRP升高，PPD强阳性，T-SPOT.TB阳性，淋巴结穿刺活检提示结核性淋巴结炎），目前诊断为“结核性周围淋巴结病（右侧颈部）”。

2.鉴别诊断：①恶性淋巴瘤：多表现为无痛性进行性淋巴结肿大，可伴有发热、盗汗、体重减轻等全身症状，但淋巴结穿刺活检可见淋巴瘤细胞，与本例病理结果不符，可排除。②转移性肿瘤：患者无原发肿瘤病史，胸部CT及腹部超声未发现原发肿瘤病灶，病理检查无肿瘤细胞，可排除。③急性淋巴结炎：多伴有*局部红、肿、热、痛等炎症表现，血常规白细胞及中性粒细胞比例升高，本例患者无明显炎症表现，血常规正常，可排除。④结节病：结节病肉芽肿无干酪样坏死，PPD试验多为阴性或弱阳性，与本例不符，可排除。

（六）病情评估

患者目前存在的主要问题包括：①右侧颈部结核性淋巴结肿大；②低热、乏力、盗汗等结核中毒症状；③营养失