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结节病性心肌炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，职业为教师。因“反复胸闷、气短2月余，加重伴心悸3天”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，未予重视。3天前上述症状加重，伴阵发性心悸，夜间不能平卧，偶有咳嗽，无咳痰、发热。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“胸闷原因待查”收入心内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度92%（自然状态下）。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动增强，未触及震颤。心界向左下扩大，心率112次/分，律不齐，可闻及频发早搏，心音强弱不等，P2＞A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）280U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）250U/L（正常参考值120-250U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.5ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL）。血沉（ESR）35mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。甲状腺功能正常。自身抗体谱：抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（dsDNA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）均阴性。

2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理增多、增粗，心影增大，心胸比约0.55，双肺下野可见片絮状模糊影。心脏超声：左心室舒张末期内径58mm（正常参考值35-55mm），左心室射血分数（LVEF）38%（正常参考值50%-70%），左心室壁运动弥漫性减弱，室间隔增厚，回声不均匀，可见散在低回声区，提示心肌病变可能。右心室前后径25mm（正常参考值＜20mm），右心房扩大。心包腔内可见少量液性暗区，深度约5mm。肺部CT：双肺门及纵隔淋巴结肿大，最大直径约1.8-，边界清晰，密度均匀；双肺内可见散在小结节影，直径约2-5mm，沿支气管血管束分布；双肺下叶可见少许斑片状磨玻璃影。

3.心电图：窦性心律，心率110次/分，频发室性早搏（约8次/分），ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。

4.其他检查：心脏磁共振成像（MRI）：左心室壁弥漫性增厚，心肌内可见多发异常信号灶，T2WI呈高信号，增强扫描可见延迟强化，符合心肌炎表现。支气管镜检查：支气管黏膜光滑，管腔通畅，于右肺中叶行支气管肺泡灌洗，灌洗液细胞学检查示淋巴细胞比例增高（45%），CD4+/CD8+比值为3.2（正常参考值0.8-1.2）。肺活检：于右肺下叶外带取肺组织一小块，病理检查示非干酪性肉芽肿性炎症，符合结节病改变。

（四）诊断与病情分析

根据患者临床表现、辅助检查结果，结合肺活检病理诊断，最终确诊为：1.结节病性心肌炎；2.心功能不全（纽约心功能分级Ⅳ级）；3.频发室性早搏；4.结节病（肺、纵隔淋巴结受累）。

病情分析：结节病是一种原因不明的多系统肉芽肿性疾病，可累及全身多个器官，其中肺部和纵隔淋巴结最常受累，心脏受累相对少见，但一旦累及，病情往往较重，预后较差。该患者以心脏症状为主要表现入院，出现胸闷、气短、心悸、端坐呼吸、双肺湿性啰音、颈静脉怒张、双下肢水肿等心功能不全症状，心脏超声提示左心室扩大、射血分数降低、室壁运动弥漫性减弱，心肌酶谱及肌钙蛋白升高，心脏MRI符合心肌炎表现，同时肺部CT及肺活检证实存在结节病，故结节病性心肌炎诊断明确。目前患者心功能Ⅳ级，病情危重，需积极治疗和精心护理，以改善心功能，控制心律失常，防治并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与心肌受损导致心功能不全、肺淤血有