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结节性多动脉炎性周围神经病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，因“双下肢麻木、疼痛3月余，加重伴右足溃疡1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现双下肢对称性麻木，以足底、足背为主，呈“袜套样”分布，伴间歇性刺痛，夜间加重，影响睡眠。自行服用“布洛芬”后疼痛稍缓解，但麻木症状进行性加重。1周前发现右足第3跖趾关节处出现约2-×3-皮肤破溃，伴渗液，无发热、寒战，为求进一步诊治来院。患者既往有“高血压”病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；吸烟30年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50g白酒。

（二）入院时病情评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重68kg，BMI22.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

2.神经系统评估：意识清楚，定向力正常，颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称引出；双下肢肌力4级，肌张力稍减低，膝反射、踝反射减弱（左侧±，右侧+），病理征未引出。感觉功能：双下肢痛觉、温度觉、触觉减退，以膝关节以下明显，右侧较左侧严重；振动觉减弱，位置觉正常。共济运动：闭目难立征阴性，指鼻试验、跟膝胫试验稳准。

3.*局部皮肤评估：右足第3跖趾关节处可见2-×3-溃疡，创面基底呈暗红色，有淡黄色渗液，量约5ml/日，创面周围皮肤红肿，皮温稍高，压痛阳性，无异味。双足背动脉搏动减弱，右侧较左侧明显，足背皮肤温度右侧低于左侧。

4.其他系统评估：呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。泌尿系统：肾区无叩痛，双下肢无水肿，尿液颜色、性状正常。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比75.3%，淋巴细胞百分比18.6%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L；C反应蛋白（CRP）35.6mg/L（正常参考值0-10mg/L）；血沉（ESR）42mm/h（正常参考值0-20mm/h）；血糖5.6mmol/L，糖化血红蛋白5.8%；肝肾功能：谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.2μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.3mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L；抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性；免疫球蛋白：IgG12.5g/L，IgA2.8g/L，IgM1.5g/L，补体C30.95g/L，补体C40.25g/L。

2.影像学检查：双下肢血管超声：双下肢动脉内膜增厚，右侧胫前动脉、足背动脉血流速度减慢，未见明显血栓形成；双下肢神经超声：双侧腓总神经、胫神经走行连续，神经束膜增厚，回声增强，右侧胫神经横截面积约12mm2（正常参考值＜8mm2），左侧约10mm2，神经传导速度减慢（右侧腓总神经运动传导速度32m/s，正常参考值＞45m/s；右侧胫神经感觉传导速度28m/s，正常参考值＞40m/s）。

3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度示：双侧下肢周围神经源性损害，以轴索损害为主，伴脱髓鞘改变，右侧较左侧严重；上肢周围神经未见明显异常。

4.病理检查：右足溃疡边缘皮肤组织活检示：真皮层小动脉壁纤维素样坏死，血管周围可见淋巴细胞、单核细胞浸润，符合结节性多动脉炎病理改变。

（四）诊断与分型

根据患者临床表现（双下肢周围神经损害症状、皮肤溃疡）、辅助检查（炎症指标升高、神经电生理示周围神经损害、病理检查示小动脉纤维素样坏死），结合1990年美国风湿病学会结节性多动脉炎分类标准，明确诊断为：1.结节性多动脉炎性周围神经病；2.右足皮肤溃疡伴感染；3.高血压2级（很高危组）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与周围神经损害导致的感觉异常有关。

2.有皮肤完整性受损的危险/皮肤完整性受损：与神经病变导致的感觉减退、皮肤溃疡有关。

3.睡眠形态紊乱：与夜间疼痛加重有关。