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结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，因“发现颈部肿块5年，心慌、多汗、体重下降3个月”于2025年7月10日入院。患者5年前无明显诱因发现颈部左侧有一黄豆大小肿块，无疼痛、吞咽困难等不适，未予重视。3个月前出现无明显诱因的心慌，活动后加重，伴多汗、怕热，夜间睡眠时出汗明显，需更换衣物；同时出现食欲亢进，但体重在3个月内下降约5kg，伴情绪易激动、手抖，偶有腹泻，每日排便2-3次，为稀糊状便。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症”收入内分泌科。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病患者。

（二）入院体格检查

体温37.2℃，脉搏118次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重52kg，体重x20.3kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，皮肤潮湿。双侧眼球无突出，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，左侧颈部可触及一约3-×2-大小肿块，质地中等，表面光滑，边界清，活动度可，无压痛，随吞咽上下移动；右侧甲状腺未触及明显肿块。双侧颈部未触及肿大淋巴结。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围约2-×2-，心音有力，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5次/分。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双手平举时可见细微震颤。

（三）辅助检查结果

1.甲状腺功能检查：促甲状腺激素（TSH）0.02mIU/L（参考值0.27-4.20mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）8.9pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）32.5pmol/L（参考值12.0-22.0pmol/L），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）120IU/ml（参考值0-115IU/ml），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）85IU/ml（参考值0-34IU/ml）。

2.甲状腺超声检查：甲状腺左侧叶大小约5.2-×2.3-×2.0-，内可见一大小约3.1-×2.0-×1.8-的低回声结节，边界清，形态规则，内可见少许血流信号；右侧叶大小约4.5-×1.8-×1.6-，回声均匀，未见明显结节。甲状腺峡部厚约0.3-。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。

3.心电图检查：窦性心动过速，心率116次/分，ST-T段无明显异常。

4.血常规检查：白细胞计数4.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

5.肝肾功能检查：谷丙转氨酶55U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶48U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素4.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-110μmol/L）。

6.电解质检查：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.3mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L）。

7.甲状腺核素扫描：甲状腺左侧叶结节为“热结节”，右侧叶及甲状腺峡部显影均匀。

（四）入院诊断

结节性甲状腺肿（左侧叶）伴甲状腺功能亢进症；肝功能轻度异常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素分泌过多导致代谢率增高有关。

2.活动无耐力与甲状腺激素过多导致肌肉无力、心慌有关。

3.体温过高与甲状腺激素分泌过多导致产热增加有关。

4.焦虑与甲状腺功能亢进导致情绪易激动、对疾病认识不足有关。

5.有受伤的风险与甲状腺功能亢进导致手抖、肌无力有关。

6.潜在并发症：甲状腺危象、电解质紊乱、药物不良反应（如白细胞减少、肝功能损害加重）。

（二）护理目标

1.患者营养状况得到改善，体重在住院期间增加1-2kg，食欲恢复正常。

2.患者心慌症状缓解，活动耐力提高，能够