结节性脉管炎的护理个案.docxVIP

结节性脉管炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，因“双下肢反复出现疼痛性结节3月余，加重1周”于2025年7月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现双下肢小腿后侧散在黄豆大小红色结节，伴明显压痛，活动后疼痛加剧，休息后可稍缓解，无发热、乏力、皮疹等不适。自行在外院就诊，予“头孢类抗生素”口服治疗（具体不详），结节未消退，反而逐渐增多，部分结节出现破溃、渗液。1周前患者双下肢结节疼痛明显加重，夜间难以入眠，行走受限，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“结节性脉管炎”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史。否认家族性遗传病史。

（二）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科评估：双下肢小腿后侧、外侧可见多发红色结节，直径约0.5-2-，边界不清，质地较硬，压痛明显（+），部分结节表面皮肤温度升高。其中左小腿后侧有3个结节已破溃，最大破溃面积约1.5-×2-，创面有少量淡黄色渗液，无异味，创面周围皮肤红肿。双下肢足背动脉搏动减弱，皮温较健侧稍低，毛细血管充盈时间约3秒。双下肢无明显水肿，感觉、运动功能正常。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10?/L。血沉（ESR）45mm/h，C反应蛋白（CRP）28.6mg/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原4.2g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖5.3mmol/L。抗核抗体谱（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）均为阴性。

2.影像学检查：双下肢血管彩色多普勒超声：双下肢动脉内膜毛糙，管腔未见明显狭窄，血流速度稍减慢；双下肢静脉管腔通畅，血流信号良好，未见血栓形成。下肢磁共振血管成像（MRA）：双下肢小动脉分支减少，部分小动脉管壁增厚、管腔狭窄，符合脉管炎改变。

3.病理检查：取右小腿未破溃结节组织行病理活检，结果示：真皮及皮下组织小血管壁纤维素样坏死，血管周围有中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞浸润，符合结节性脉管炎病理改变。

（四）心理社会评估

患者因双下肢结节疼痛明显，影响睡眠和行走，且病程较长，治疗效果不佳，担心疾病预后，出现焦虑、烦躁情绪。患者为企业职员，生病后无法正常工作，担心工作受到影响，经济压力较大。家属对疾病认知不足，表现出担忧，但能给予患者一定的支持和照顾。患者希望得到有效的治疗和护理，尽快缓解疼痛，恢复正常生活。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与双下肢血管炎症、结节形成有关。

2.皮肤完整性受损：与结节破溃、渗液有关。

3.焦虑：与疾病疼痛、病程长、担心预后及经济压力有关。

4.睡眠形态紊乱：与疼痛剧烈、焦虑情绪有关。

5.知识缺乏：与患者及家属对结节性脉管炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。

6.有感染的危险：与皮肤破溃、机体抵抗力下降有关。

（二）护理目标

1.患者双下肢疼痛程度减轻，数字疼痛评分（NRS）由入院时的7分降至3分以下。

2.患者双下肢破溃创面逐渐愈合，渗液减少至消失，无新发破溃结节。

3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。

4.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠中断次数减少。

患者及家属掌握结节性脉管炎的相关知识，能正确进行自我护理和预防。

6.患者无感染发生，体温正常，血常规、CRP等感染指标恢复正常。

（三）护理措施计划

根据上述护理诊断和目标，制定以下护理措施计划：