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结核性骨炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，农民，因“腰痛伴双下肢麻木乏力3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现腰部持续性钝痛，夜间及劳累后加重，休息后可稍缓解，伴双侧臀部及大腿后侧麻木感，无下肢放射性疼痛、间歇性跛行及大小便功能障碍。1周前上述症状明显加重，站立及行走时腰痛加剧，麻木范围扩展至小腿后侧，遂至当地医院就诊，行腰椎MRI检查提示“L4-5椎间盘突出，腰椎椎体信号异常”，予口服“布洛芬”等药物对症治疗后症状无明显改善，为求进一步诊治来我院，门诊以“腰椎病变性质待查：结核？”收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳（因疼痛影响入睡），大小便正常，体重近3个月下降约5kg。既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地。吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；偶饮酒，量少。已婚，育有1子1女，子女及配偶体健，家族中无类似疾病史。

（二）入院时身体评估

1.一般情况：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高172-，体重62kg，BMI20.9kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢见专科检查。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查：脊柱生理曲度变直，腰椎活动度受限：前屈30°，后伸10°，左侧屈15°，右侧屈15°，旋转10°。L3-L5椎体棘突及椎旁肌肉压痛（+），叩击痛（+），无放射痛。双侧直腿抬高试验：左侧70°（-），右侧65°（-），加强试验（-）。双侧gu神经牵拉试验（-）。双侧下肢感觉：L3-S1皮节区感觉减退，以小腿后侧明显；双侧下肢肌力：髂腰肌、gu四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为5级，足背伸、跖屈肌力5级。双侧膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征（-），奥本海姆征（-）。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例32.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）：55mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：28.5mg/L（正常参考值0-10mg/L）。结核菌素试验（PPD）：+++（注射后72小时，硬结直径约18mm，伴水疱）。结核抗体（IgG）：阳性。痰涂片找抗酸杆菌：3次均为阴性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能均未见明显异常。

2.影像学检查：腰椎X线片（2025-03-10）：腰椎序列尚可，L3、L4椎体前缘骨质破坏，边缘模糊，可见虫蚀样改变，椎间隙变窄（L3-L4、L4-L5），椎体周围软组织稍肿胀，未见明显骨赘形成及椎间孔狭窄。腰椎CT（2025-03-11）：L3、L4椎体骨质密度不均匀降低，可见多发不规则骨质破坏区，部分区域可见死骨形成，椎旁软组织肿胀，形成不规则软组织肿块影，累及双侧腰大肌，未见明显钙化影。腰椎MRI（2025-03-12）：L3、L4椎体信号异常，T1WI呈低信号，T2WI及压脂像呈高信号，椎体形态变扁，椎间隙变窄，椎间盘信号减低，增强扫描椎体及椎间盘可见不均匀强化；椎旁软组织肿块呈环形强化，双侧腰大肌受累；脊髓圆锥及马尾神经未见明显受压、水肿信号。胸部CT（2025-03-13）：双肺纹理清晰，肺野内未见明显结节及斑片影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。

3.病理检查：在CT引导下行L3椎体病灶穿刺活检术（2025-03-14），病理结果提示：送检组织可见凝固性坏死及上皮样细胞肉芽肿，可见朗汉斯巨细胞，符合结核性肉芽肿改变。

（四）诊断与病情分析

1.诊断：根据患者临床表现、辅助检查及病理结果，明确诊断为“腰椎结核（L3、L4椎体）伴椎旁脓肿形成”。

2.病情分析：患者为中年男性，慢性起病，主要表现为腰痛伴下肢麻木乏力，病程3个月，近期加重。查体可见腰椎活动受限，L3-L5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛。实验室检查提示血沉及C反应蛋白升高，PPD试验强阳性，结