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结核性脊柱侧弯的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，16岁，学生，因“发现脊柱侧弯2年，腰背部疼痛伴低热、盗汗3月”于2025年3月10日入院。患者2年前无明显诱因被家人发现双肩不等高，当时未予重视，未行特殊检查及治疗。3月前出现腰背部持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，伴午后低热（体温波动于37.5-38.0℃）、夜间盗汗，体重较前减轻约5kg，食欲减退。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“脊柱侧弯、脊柱结核？”收入骨科。患者既往体健，无结核病史及接触史，否认手术、外伤史，无药物过敏史。月经史：13岁初潮，周期30天，经期5天，末次月经2025年3月1日，经量及颜色正常。家族中无类似疾病患者。

（二）入院时身体评估

1.一般情况：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，体重42kg，身高158-，BMI16.9kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科检查：脊柱生理曲度消失，胸腰段向右侧弯曲，Cobb角测量为45°（站立位全脊柱正侧位X线片示）。右侧肩胛下角高于左侧约2-，双侧髂嵴等高。腰背部肌肉紧张，L2-L4椎体棘突及椎旁压痛（+）、叩击痛（+），无放射痛。四肢感觉、运动功能正常，双下肢肌力V级，肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射对称引出，Babinski征（-），Kernig征（-）。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）42mg/L。结核菌素试验（PPD）：硬结直径18mm，强阳性。结核抗体（+）。痰涂片及痰培养未见抗酸杆菌。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：站立位全脊柱正侧位X线片：胸腰段（T11-L3）向右侧弯曲，Cobb角45°，T12、L1椎体楔形变，椎间隙变窄，椎体边缘可见骨质破坏，周围软组织肿胀。腰椎MRI平扫+增强：T12、L1椎体信号异常，T1WI呈低信号，T2WI及压脂像呈高信号，增强扫描可见环形强化；椎旁软组织内可见不规则脓肿形成，大小约3.5-×2.0-×5.0-，增强扫描环形强化；脊髓形态及信号未见明显异常。胸部CT：双肺未见明显结核病灶，纵隔淋巴结无肿大。腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.病理检查：在CT引导下行T12-L1椎体穿刺活检术，病理结果示：送检组织中可见干酪样坏死及朗汉斯巨细胞，符合结核性肉芽肿改变。

（四）疾病诊断与分期

根据患者临床表现、辅助检查及病理结果，明确诊断为：1.结核性脊柱侧弯（胸腰段，右侧，Cobb角45°）；2.T12、L1椎体结核伴椎旁脓肿形成。疾病分期：活动期（患者有低热、盗汗等全身症状，ESR及CRP升高，影像学示椎体骨质破坏及椎旁脓肿）。

（五）心理社会评估

患者为青少年女性，正处于青春期，对自身外观较为关注。因脊柱侧弯导致体态异常，加之疾病带来的疼痛、低热等不适，以及对疾病预后的担忧，出现明显的焦虑情绪，表现为情绪低落、沉默寡言，不愿与他人交流。患者父母对疾病认知不足，担心治疗效果及治疗费用，存在焦虑心理，但对患者照顾较为细心，家庭支持系统良好。患者所在学校老师及同学对其情况了解后，表示愿意提供必要的帮助。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与椎体骨质破坏、椎旁脓肿压迫及脊柱侧弯导致肌肉紧张有关。

2.体温过高：与结核分枝杆菌感染引起的毒血症有关。

3.营养失调：低于机体需要量与结核感染导致消耗增加、食欲减退有关。

4.焦虑：与疾病外观改变、担心预后及治疗过程有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关。

6.知识缺乏：患者及家属缺乏结核性脊柱侧弯的疾病知识、治疗方案及康复护理知识。

7.有发生药物不良反应的风险：与长期服用抗结核药物有关。

8.有肢体功能障碍加重的风险：与脊柱侧弯x、结核病变侵犯脊髓有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时的6分降至3分以下。

2.患者体温恢复正常，午后低热、盗汗等症状消失。

3.患者营养状况改善，体重在1个月内增加2kg，BMI达到18kg/m