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结核性口腔溃疡的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“口腔黏膜溃疡反复发作3月余，加重伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现口腔黏膜溃疡，初始位于舌缘左侧，面积约0.5-×0.8-，伴轻微疼痛，自行涂抹“西瓜霜喷剂”后症状无明显缓解，溃疡逐渐扩大并增多。1周前溃疡疼痛加剧，影响进食及言语，遂来我院口腔科就诊。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，已戒烟酒1月。否认结核病史及结核患者密切接触史。

（二）入院时病情评估

1.一般情况：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重62kg，体重x（BMI）20.2kg/m2。患者神志清楚，精神状态欠佳，面色略苍白，呈痛苦面容，步入病房，查体合作。

2.口腔专科检查：口腔卫生状况中等，牙龈轻度红肿，牙石（+）。舌缘左侧可见一椭圆形溃疡，大小约1.5-×2.0-，溃疡边缘呈潜行性，质地较硬，基底较浅，表面覆盖灰白色假膜，去除假膜后可见肉芽组织增生，触痛明显。颊黏膜右侧及下唇内侧各见一溃疡，分别为0.8-×1.0-、0.6-×0.7-，形态与舌缘溃疡相似。口腔内唾液分泌减少，黏膜干燥。

3.全身状况评估：患者诉近1个月来食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，夜间睡眠质量差，易醒，自觉乏力、盗汗，体重较3个月前下降约5kg。无咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹泻等不适。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）35mm/h，C反应蛋白（CRP）18mg/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。结核菌素试验（PPD试验）：72小时后观察结果，硬结直径15mm×16mm，伴有水疱。结核抗体检测：阳性。痰涂片找抗酸杆菌：3次均为阴性。

2.影像学检查：胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显结节及实变影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

3.病理检查：于舌缘溃疡边缘取组织进行病理活检，病理报告示：黏膜组织慢性炎症，可见朗汉斯巨细胞及上皮样细胞构成的肉芽肿，符合结核性肉芽肿改变。

（四）诊断与病情分析

根据患者的临床表现、辅助检查及病理结果，明确诊断为：结核性口腔溃疡。病情分析：患者口腔溃疡反复发作3月余，溃疡呈潜行性边缘、质地硬，病理检查发现结核性肉芽肿，PPD试验强阳性，结核抗体阳性，虽痰涂片找抗酸杆菌阴性，但结合病理结果可确诊为结核性口腔溃疡。患者存在食欲减退、体重下降、乏力、盗汗等全身症状，血沉及CRP升高，提示病情处于活动期。目前患者主要问题为口腔溃疡疼痛导致进食困难，以及结核感染本身引起的全身症状，需及时给予抗结核治疗及对症护理干预。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与口腔黏膜溃疡有关。

2.营养失调：低于机体需要量与口腔溃疡疼痛导致进食困难有关。

3.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后有关。

4.知识缺乏：缺乏结核性口腔溃疡的疾病知识、治疗及护理要点。

5.有感染扩散的风险：与结核分枝杆菌感染有关。

6.睡眠形态紊乱：与口腔溃疡疼痛、焦虑有关。

（二）护理目标

1.患者口腔疼痛程度减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分由入院时的7分降至3分以下，进食及言语功能得到改善。

2.患者营养状况得到改善，体重在2周内增加1-2kg，血红蛋白水平维持在120g/L以上，血清白蛋白水平正常。

3.患者焦虑情绪缓解，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分由入院时的18分降至7分以下，能积极配合治疗与护理。

4.患者及家属掌握结核性口腔溃疡的疾病知识、抗结核药物的使用方法及注意事项、口腔护理要点等。

5.患者未发生结核感染扩散，无新的结核病灶出现，血沉及CRP逐渐降至正常范围。

6.患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到7-8小时，睡眠效率提高。

（三）护理计划制定原则

以患者为中心，围绕结核性口腔溃疡的治疗特点及患者的身心需求，采取综合性护理措施。注重口腔*局部护理与全身护理相结合，抗结核治疗护理与对症支持护理相结合，生理护理与心理护理相结合。密切观察病情变化，及时调整护理计划，确保护理措施的有效性和安全性。

三、护理过程与干预措施

（一）口腔疼痛护理

1.疼痛评估：每日采用VAS评分法评估患者口腔疼痛程度，记录疼痛发生的时间、部位、性质及诱发因素，根据疼痛评分调整护理措施。

2.*局部用药护理：遵医嘱给予2%利多ka因注射液10m