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结核性脑膜脑炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，38岁，农民，因“间断头痛2个月，加重伴发热、意识模糊3天”于2025年7月10日由急诊收入我院神经内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认结核病史及结核接触史，预防接种史不详。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，以额部及双颞部为主，程度中等，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍，自行服用“布洛芬”后症状可稍缓解，但停药后头痛反复。3天前头痛明显加重，呈炸裂样疼痛，伴发热，体温最高达39.2℃，发热无明显规律，无畏寒、寒战，同时出现意识模糊，表现为反应迟钝、答非所问，偶有烦躁不安，家属遂将其送至当地医院就诊。当地医院行头颅CT检查示：脑实质未见明显出血灶，脑室系统轻度扩张。血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比18.2%。给予“头孢曲松钠”抗感染、“甘露醇”降颅压等治疗后，患者症状无明显改善，为求进一步诊治转诊至我院。

（三）体格检查

入院时体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。意识状态：嗜睡，呼唤可睁眼，简单应答尚切题，但反应迟钝。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动正常，无眼震。面部感觉对称，咀嚼肌肌力正常。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。颈抵抗明显，Kernig征阳性，Brudzinski征阳性。四肢肌力：左上肢肌力4级，右上肢肌力4级，左下肢肌力4级，右下肢肌力4级，肌张力正常。双侧腱反射对称存在，病理反射未引出。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹检查未见明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.8×10?/L，中性粒细胞百分比76.3%，淋巴细胞百分比19.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉：55mm/h。C反应蛋白：35mg/L。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径约18mm，伴水疱）。结核抗体：阳性。脑脊液检查：于2025年7月11日行腰椎穿刺术，测颅内压280mmH?O。脑脊液外观呈微浑浊，无色透明。白细胞计数180×10?/L，其中淋巴细胞占85%，单核细胞占10%，中性粒细胞占5%。蛋白定量1.2g/L，糖定量2.1mmol/L，氯化物定量115mmol/L。脑脊液涂片抗酸染色阳性，脑脊液结核分枝杆菌培养待回报。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等检查未见明显异常。

2.影像学检查：头颅MRI平扫+增强：示脑实质内未见明显异常信号影，脑膜弥漫性增厚并明显强化，以颅底脑膜为著，脑室系统轻度扩张，脑沟、脑回增宽。胸部CT：双肺上叶可见散在斑片状、条索状阴影，边界模糊，部分病灶内可见钙化灶，考虑继发性肺结核可能性大。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：结合患者的临床表现、体格检查、辅助检查结果，目前诊断为：（1）结核性脑膜脑炎；（2）继发性肺结核（双上肺，涂阴，初治）。

2.病情分析：患者目前存在明显的颅内压增高症状（头痛、嗜睡），脑膜刺激征阳性，脑脊液检查提示淋巴细胞增多、蛋白升高、糖和氯化物降低，抗酸染色阳性，PPD强阳性，胸部CT提示肺结核，符合结核性脑膜脑炎的诊断。患者病情较重，若不及时有效治疗，可能出现脑疝、癫痫持续状态、呼吸循环衰竭等严重并发症，甚至危及生命。同时，患者存在意识障碍，生活自理能力丧失，需加强护理，预防压疮、肺部感染等并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与脑膜受炎症刺激及颅内压增高有关。

2.体温过高：与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。

3.有颅内压增高的风险：与脑膜炎症导致脑脊液循环障碍有关。

4.意识障碍：与脑实质受炎症刺激及颅内压增高有关。

5.营养失调：低于机体需要量与意识障碍导致进食困难、机体消耗增加有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与意识障碍、长期卧床、活动减少有关。

7.有感染的风险：与长期卧床、机体抵抗力下降、侵入性操作（如留置导尿管）有关。

8.焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关。

9.知识缺乏：与患者及家属对结核性脑膜脑炎的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。

（二）护理目标

1.患者头痛症状明显缓解或消失，疼痛评分控制在3分以下。

2.患者体温逐渐降至正常范围（36.5℃-37.5℃）并维持稳定。

3.患者颅内压维持在正常范围（70-200mmH?O），无颅内压增高加重的表现。

4.患者意识状态逐渐好转，由嗜睡转为清醒，反应能力及定向力恢复正常。

5.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白、血红蛋白等指标在正常范围内。

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