结核性皮肤瘢痕的护理个案.docxVIP

结核性皮肤瘢痕的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，农民，因“右侧胸壁皮肤瘢痕反复破溃、渗液3年余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有“肺结核病史”5年，2020年曾接受异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗12个月，疗程结束后复查胸部CT提示肺结核病灶稳定。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术、外伤史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认粉尘、化学物质接触史，无吸烟、饮酒史。婚育史：已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：否认家族遗传性疾病及传染性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因发现右侧胸壁出现一约黄豆大小红色丘疹，伴轻微瘙痒，无疼痛，未予重视。后丘疹逐渐增大，中央出现破溃，流出少量淡黄色渗液，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无明显改善。期间曾多次于当地卫生院就诊，诊断为“皮肤感染”，给予口服抗生素及*局部换药治疗，创面可暂时愈合，但短期内仍反复破溃。1周前，患者右侧胸壁瘢痕处再次出现破溃，渗液量增多，呈脓性，伴*局部红肿、疼痛，瘙痒明显，夜间难以入眠，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“结核性皮肤瘢痕伴感染”收入院。

（三）体格检查

T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SPO?98%（自然状态下）。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左侧胸壁、四肢等其他部位皮肤未见异常。右侧胸壁可见一约4-×3-大小的不规则瘢痕组织，瘢痕质地较硬，边界欠清，周围皮肤红肿明显，范围约6-×5-，中央可见2-×1.5-的破溃创面，创面基底呈灰白色，覆盖较多脓性分泌物及坏死组织，触之易出血，压痛（+），叩痛（-），创面周围可触及数枚黄豆大小淋巴结，质软，活动度可，无明显压痛。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，右侧胸壁瘢痕处如上所述，双侧呼吸动度对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例16.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）：45mm/h。C反应蛋白（CRP）：35mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L。结核菌素试验（PPD试验）：硬结直径18mm×20mm，强阳性。结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：阳性，斑点数25个/2.5×10?PBMC。创面分泌物涂片：找到抗酸杆菌（+）。创面分泌物培养：结核分枝杆菌生长。

2.影像学检查：胸部CT：双肺上叶可见条索状、斑片状高密度影，边界清晰，部分病灶内可见钙化，双肺门影不大，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。右侧胸壁皮下可见软组织增厚影，内可见低密度灶，考虑脓肿形成。

3.其他检查：创面组织病理检查：镜下可见真皮层内结核结节形成，中央为干酪样坏死，周围绕以淋巴细胞、上皮样细胞及朗汉斯巨细胞，符合结核性肉芽肿改变。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者体温轻度升高，存在感染症状；右侧胸壁创面破溃、渗液，伴疼痛、瘙痒，影响睡眠质量；营养状况中等，白蛋白水平正常，但因感染消耗可能存在潜在营养风险。

2.心理社会评估：患者因皮肤瘢痕反复破溃、迁延不愈，病程长达3年，担心疾病预后及传染性，出现焦虑、烦躁情绪，夜间睡眠差。患者为农民，对疾病相关知识了解较少，缺乏正确的自我护理能力。家庭支持系统良好，家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗护理。

3.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉疼痛评分为6分，属于中度疼痛，主要表现为创面*局部持续性胀痛，活动或触碰时疼痛加剧。

4.皮肤完整性评估：右侧胸壁存在4-×3-瘢痕组织，中央2-×1.5-破溃创面，创面基底有脓性分泌物及坏死组织，周围皮肤红肿，皮肤完整性受损，存在感染风险。