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结核性肾盂积水的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，农民，因“反复右侧腰腹部胀痛3个月，加重伴低热、乏力1周”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认结核病史及结核患者密切接触史。入院时神志清楚，精神萎靡，慢性病容，营养中等。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右侧腰腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无畏寒、发热。当时未予重视，未行特殊治疗。近1周来，上述胀痛症状加重，呈持续性胀痛，伴低热，体温波动在37.5-38.0℃之间，同时出现乏力、食欲减退，体重较前1个月下降约3kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行泌尿系超声检查示：右侧肾盂中度积水，右侧输尿管上段扩张。门诊以“右侧肾盂积水原因待查”收入我科。

（三）体格检查

体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右侧上腹部及腰腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肾区叩痛：右侧（+），左侧（-）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例32.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10?/L。血沉（ESR）：45mm/h。C反应蛋白（CRP）：28mg/L。尿常规：尿蛋白（±），尿白细胞（+），尿红细胞（-），尿亚硝酸盐（-），尿比重1.015，尿pH值6.5。尿培养+药敏：无细菌生长。结核菌素试验（PPD）：+++（硬结直径约18mm，伴水疱）。结核抗体：阳性。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，间接胆红素9.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L。

2.影像学检查：泌尿系超声：双肾大小形态尚可，右侧肾盂分离约2.8-，内透声可，右侧输尿管上段扩张约0.8-，中下段显示不清；左侧肾盂肾盏无扩张，输尿管无扩张。膀胱壁光滑，内透声可。腹部CT平扫+增强：右侧肾盂中度积水，右侧输尿管上段扩张，管壁增厚，增强扫描可见强化；右侧肾实质未见明显占位性病变，左侧肾未见明显异常。胸部CT：双肺野清晰，未见明显结核灶及占位性病变。

3.内镜检查：膀胱镜检查：膀胱黏膜光滑，未见充血、水肿及溃疡，双侧输尿管口位置正常，喷尿清，右侧输尿管口喷尿稍弱。逆行肾盂造影：右侧肾盂、肾盏扩张，形态不规则，右侧输尿管上段扩张，管壁僵硬，管腔狭窄，造影剂通过缓慢，中下段显示欠清晰；左侧肾盂肾盏及输尿管显影正常。

（五）诊断与诊断依据

1.诊断：右侧结核性肾盂积水；右侧输尿管结核。

2.诊断依据：①患者反复右侧腰腹部胀痛3个月，加重伴低热、乏力1周，体重下降；②体格检查右侧上腹部及腰腹部压痛（+），右侧肾区叩痛（+）；③血沉增快（45mm/h），C反应蛋白升高（28mg/L），PPD试验强阳性，结核抗体阳性；④泌尿系超声及腹部CT示右侧肾盂中度积水，右侧输尿管上段扩张；⑤逆行肾盂造影示右侧肾盂、肾盏扩张，右侧输尿管上段扩张，管壁僵硬，管腔狭窄。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与右侧肾盂积水、输尿管扩张引起的腰腹部胀痛有关。

2.体温过高：与结核分枝杆菌感染引起的低热有关。

3.营养失调：低于机体需要量与结核感染导致的消耗增加、食欲减退有关。

4.焦虑：与疾病病程长、担心治疗效果及预后有关。

5.知识缺乏：缺乏结核性肾盂积水的疾病知识、治疗方法及自我护理知识。

6.有药物不良反应的风险：与服用抗结核药物（如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等）有关。

7.有感染加重的风险：与机体抵抗力下降、结核感染扩散有关。

（二）护理目标

1.患者腰腹部胀痛症状得到缓解或消失，疼痛评分控制在3分以下（采用数字疼痛评分法，0-10分）。

2.患者体温恢复正常，维持在36.3-37.2℃之间。

3.患者营养状况得到改善，体重在1个月内增加1-2kg，血红蛋白