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结核性心包积液的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“反复胸闷、气促2月余，加重伴下肢水肿1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可稍缓解，无胸痛、发热、盗汗等症状，未予重视。1周前上述症状明显加重，平地行走约50米即出现明显气促，伴双侧下肢对称性凹陷性水肿，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊行心脏彩超检查提示：大量心包积液，左室射血分数60%。以“心包积液原因待查”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，无结核病史及结核密切接触史。

（二）入院时评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度93%（自然空气下）。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.呼吸系统：呼吸急促，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。

4.心血管系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5-，未触及震颤。心界向两侧扩大，心率102次/分，律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。

5.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

6.泌尿系统：双肾区无叩痛，无尿频、尿急、尿痛，尿量约800ml/24h（入院前1日）。

7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

8.水肿情况：双侧下肢膝关节以下对称性凹陷性水肿，程度+++，按压后恢复时间约5秒。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

（2）血沉：55mm/h（正常参考值0-20mm/h）。

（3）C反应蛋白：28mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

（4）结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径约18mm，伴水疱）。

（5）结核抗体：阳性。

（6）肝功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L）。

（7）肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L。

（8）电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L。

（9）心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶280U/L（正常参考值109-245U/L）。

（10）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。

2.影像学检查：

（1）心脏彩超（入院前1日门诊）：心包腔内可见大量液性暗区，左室后壁心包腔内液性暗区宽约25mm，右室前壁心包腔内液性暗区宽约20mm，内可见点状回声漂浮。左室舒张末期内径50mm，左室射血分数60%，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常。提示：大量心包积液（渗出液可能）。

（2）胸部CT（入院当日）：双肺纹理略增粗，双肺下叶可见少量片絮状模糊影，考虑肺淤血。心影明显增大，呈“烧瓶心”改变，心包腔内可见环形液性密度影。纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔内可见少量液性密度影。

3.心电图（入院当日）：窦性心动过速，心率105次/分，肢体导联低电压，T波普遍低平或倒置，可见电交替现象。

（四）初步诊断与病情分析

初步诊断：1.大量心包积液原因待查：结核性心包炎可能性大；2.心功能不全（NYHA分级Ⅳ级）；3.双侧胸腔积液；4.低蛋白血症。

病情分析：患者中年男性，以胸闷、气促进行性加重伴下肢水肿为主要表现，心脏彩超提示大量心包积液，心电图示窦性心动过速、肢体导联低电压、T波改变及电交替，胸部CT示心影增大呈“烧瓶心”、双侧胸腔积液，符合心包积液的典型临床表现及影像学特征。结合患者血沉增快、C反应蛋白升高、PPD试验强阳性、结核抗体阳性，虽无明确结核病史及接触史，但结核性心包炎的可能性最大。大量心包积液导致心包腔内压力升高，压迫心脏，影响心脏的舒张功能，进而出现体循环淤血表现，如下肢水肿、肺淤血（咳嗽、咳白色泡沫痰）、不能平卧等心功能不全症状。目前患者病情较重，需尽快行心包穿刺引流术缓解症状，并明确病因，同时给予对症支持治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体