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结核性支气管狭窄的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促2月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有肺结核病史5年，曾规律抗结核治疗18个月，自述治愈停药3年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，平均每日20支，已戒烟3个月。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有少量白色黏痰，伴活动后胸闷气促，休息后可缓解，无发热、盗汗、咯血、胸痛等不适。自行口服“止咳糖浆”（具体不详）后症状无明显改善。3天前上述症状加重，轻微活动即感胸闷气促，夜间不能平卧，需高枕卧位，咳嗽较前频繁，咳少量黄色黏痰，无发热。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行胸部CT检查示：右肺上叶支气管管腔狭窄，伴右肺上叶阻塞性肺炎，纵隔淋巴结稍肿大。门诊以“支气管狭窄原因待查、右肺阻塞性肺炎、陈旧性肺结核”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度92%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，右肺叩诊呈轻度浊音，左肺叩诊清音。右肺呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比15.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10?/L。C反应蛋白（CRP）35mg/L，降钙素原（PCT）0.3ng/ml。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见明显异常。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径18mm×20mm，伴水疱）。结核抗体IgG阳性，IgM阴性。痰涂片找抗酸杆菌：3次均阴性，痰培养结果待回报。

2.影像学检查：胸部CT（2025年3月10日）：右肺上叶尖段、后段支气管管腔明显狭窄，最窄处管腔直径约3mm，狭窄段长约15mm，远端肺组织可见斑片状高密度影，边界模糊，考虑阻塞性肺炎；双肺可见散在纤维条索影，以右肺上叶为著，考虑陈旧性肺结核改变；纵隔内可见多个小淋巴结影，最大短径约8mm，未见明显肿大。

3.支气管镜检查（2025年3月12日）：镜下见气管管腔通畅，黏膜光滑。右肺上叶支气管开口黏膜充血、水肿，管腔呈不规则狭窄，狭窄段黏膜可见散在灰白色结节，表面粗糙，取3块组织送病理检查；于狭窄段远端吸除较多黄色脓性分泌物，送细菌培养及抗酸杆菌培养。其余各叶段支气管黏膜光滑，管腔通畅，未见明显异常。

4.病理检查结果（2025年3月15日）：（右肺上叶支气管黏膜）镜下见黏膜组织慢性炎，伴上皮增生，部分区域可见干酪样坏死及朗格汉斯巨细胞，符合结核性肉芽肿改变。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：结合患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前明确诊断为：①结核性支气管狭窄（右肺上叶）；②右肺上叶阻塞性肺炎；③陈旧性肺结核。

2.病情分析：患者既往有肺结核病史，此次出现咳嗽、咳痰、胸闷气促症状，胸部CT提示右肺上叶支气管狭窄伴阻塞性肺炎，支气管镜检查见狭窄段黏膜充血水肿、灰白色结节，病理检查证实为结核性肉芽肿，故结核性支气管狭窄诊断明确。目前患者存在轻度呼吸功能不全（血氧饱和度92%），右肺上叶阻塞性肺炎，需积极抗感染、抗结核治疗，同时加强呼吸道管理，改善呼吸功能，为后续可能的介入治疗创造条件。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与支气管狭窄导致肺通气/血流比例失调、阻塞性肺炎有关。

2.清理呼吸道无效与气道狭窄、分泌物黏稠不易咳出有关。

3.感染风险与结核分枝杆菌感染、阻塞性肺炎、机体抵抗力下降有关。

4.营养失调：低于机体需要量与慢性消耗、食欲下降有关。

5.焦虑与疾病反复发作、担心治疗效果及预后有关。

6.知识缺乏与对结核性支气管狭窄的疾病知识、治疗方案及自我护理方法不了解有关。

7.潜在并发症：咯血、气胸、支气管扩张、呼吸衰竭等。

（二）护理目标

1.患者呼吸功能改善，血氧饱和度维持在95%以上，胸闷气促症状缓解，能耐受日常活动。

2.患者呼吸道通畅，能有效咳出痰液，肺部啰音减少或消失。

3.患者感染得到控制，体温正常，血常规、CRP等炎症指标恢