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结核性支气管胸膜瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰3月余，加重伴胸闷、气促1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约50ml/日，无咯血、胸痛，自行服用“止咳糖浆”后症状无明显缓解。1周前上述症状加重，咳嗽频繁，痰液变为黄色脓性，量增至100ml/日，伴胸闷、气促，活动后明显，夜间不能平卧，无畏寒、发热，无盗汗、乏力。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“胸腔积液原因待查”收入呼吸内科。患者既往有“肺结核病史”10年，规律抗结核治疗18个月后停药，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟40年，每日20支，已戒烟5年；饮酒30年，每日饮白酒约200ml，已戒酒3年。

（二）入院查体

体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度93%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，左侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊左侧呼吸音消失，右侧呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，血红蛋白130g/L，血小板计数256×10?/L。C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml。血沉（ESR）45mm/h。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径20mm，伴水疱）。结核抗体：阳性。痰涂片抗酸杆菌：阳性（+）。痰培养：结核分枝杆菌生长。

2.影像学检查：胸部X线片（2025年3月10日）：左侧胸腔大量积液，左肺受压萎缩约60%，纵隔略向右移位，右侧肺野清晰。胸部CT（2025年3月11日）：左侧胸腔内可见大量液性低密度影，CT值约15HU，左肺组织受压明显，支气管通畅，未见明显狭窄或扩张；右侧肺野未见明显异常密度影；纵隔内未见肿大淋巴结。

3.胸腔穿刺抽液检查：于2025年3月11日行胸腔穿刺术，抽出淡黄色浑浊液体约800ml，送检。胸水常规：外观浑浊，白细胞计数5.6×10?/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，间皮细胞百分比5%。胸水生化：总蛋白45g/L，白蛋白28g/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L，腺苷脱氨酶（ADA）60U/L。胸水涂片抗酸杆菌：阳性（++）。胸水培养：结核分枝杆菌生长。

4.支气管镜检查：于2025年3月13日行支气管镜检查，镜下见左主支气管下段黏膜充血、水肿，距隆突约3-处可见一直径约0.5-的瘘口，有气泡溢出，瘘口周围黏膜粗糙，取组织活检，病理提示：黏膜组织慢性炎症，可见结核结节及干酪样坏死。

（四）诊断与病情分析

根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，明确诊断为：1.结核性支气管胸膜瘘；2.左侧结核性胸膜炎伴大量胸腔积液；3.陈旧性肺结核。病情分析：患者老年男性，既往有肺结核病史，此次因反复咳嗽、咳痰加重伴胸闷、气促入院，胸部CT提示左侧大量胸腔积液，支气管镜检查发现左主支气管下段瘘口，结合胸水及痰中找到结核分枝杆菌，诊断明确。目前患者存在左侧胸腔大量积液，导致肺组织受压，出现胸闷、气促症状，血氧饱和度轻度下降；瘘口的存在使得气道与胸腔相通，易引起胸腔内感染加重，且抗结核药物难以到达瘘口*局部，治疗难度较大。同时患者白蛋白水平偏低，营养状况一般，可能影响瘘口愈合。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与左侧胸腔大量积液、肺组织受压有关。2.清理呼吸道无效与咳嗽、咳痰、痰液黏稠有关。3.感染的危险与支气管胸膜瘘、胸腔积液、机体抵抗力下降有关。4.营养失调：低于机体需要量与慢性消耗、摄入不足有关。5.焦虑与疾病迁延不愈、担心治疗效果有关。6.知识缺乏与对结核性支气管胸膜瘘的疾病知识、治疗及护理措施不了解有关。7.潜在并发症：气胸、脓胸、呼吸衰竭等。

（二）护理目标

1.患者胸闷、气促症状缓解，血氧