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结节病性肌炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，因“进行性四肢无力3个月，加重伴吞咽困难1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现双下肢乏力，表现为上下楼梯费力，需借助扶手，无肌肉疼痛、麻木感，未予重视。1个月前症状逐渐累及双上肢，出现举臂困难，无法自行梳理头发，同时伴活动后胸闷、气短。1周前出现吞咽困难，进食固体食物时明显，偶有饮水呛咳，遂至我院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，否认家族遗传病史。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，营养中等，身高162-，体重55kg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.专科检查：

（1）肌肉系统：双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力3级，双侧gu四头肌、胫前肌肌力2级，双手握力3级。肌肉无明显压痛、肿胀，肌张力正常，无肌萎缩。

（2）神经系统：意识清楚，言语流利，颅神经检查未见异常。四肢腱反射对称存在，病理征未引出，感觉系统检查（痛觉、触觉、温度觉）正常。

（3）吞咽功能：洼田饮水试验3级，吞咽时可见喉结上抬延迟，进食固体食物时吞咽时间延长，偶有呛咳。

（4）呼吸功能：呼吸平稳，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。深呼吸时双肺扩张度对称，无呼吸困难。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：

（1）血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白128g/L，血小板230×10?/L。

（2）生化检查：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶52U/L（参考值0-40U/L），肌酸激酶（CK）2800U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）320U/L（参考值109-245U/L），血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.2mmol/L，肌酐65μmol/L。

（3）免疫指标：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体阴性，抗Jo-1抗体阴性，类风湿因子（RF）阴性，C反应蛋白（CRP）15mg/L（参考值0-10mg/L），血沉（ESR）35mm/h（参考值0-20mm/h）。

（4）肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，糖类抗原125（CA125）20U/mL，均在正常范围内。

2.影像学检查：

（1）胸部CT：双肺门及纵隔淋巴结肿大，呈对称性分布，直径约1.5-2.0-，边界清晰，密度均匀；双肺内未见明显结节及实变影，胸膜无增厚，胸腔无积液。

（2）四肢肌骨超声：双侧三角肌、gu四头肌肌纤维结构紊乱，肌束回声增强，可见散在低回声区，血流信号轻度增多。

（3）头颅MRI：未见明显异常。

（四）病理检查结果

患者于入院第3日行右三角肌肌肉活检术，病理结果示：肌纤维间可见非干酪性肉芽肿形成，由上皮样细胞和多核巨细胞构成，周围少量淋巴细胞浸润；肌纤维部分变性、坏死，可见再生肌纤维。特殊染色（PAS、抗酸染色）阴性。结合临床及影像学表现，确诊为“结节病性肌炎”。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍：与肌肉炎症导致肌力下降有关。

2.有吞咽功能障碍的风险：与咽喉部肌肉受累有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动减少有关。

4.焦虑：与疾病认知不足、担心预后有关。

5.知识缺乏：缺乏结节病性肌炎的疾病知识、治疗及康复护理知识。

6.潜在并发症：肺部感染、呼吸肌麻痹、电解质紊乱、药物不良反应（如激素相关副作用）。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-2周）：

（1）患者肌力有所改善，双上肢肌力达到4级，双下肢肌力达到3级，能够在协助下完成翻身、坐起等动作。

（2）吞咽功能改善，洼田饮水试验降至2级，进食时呛咳次数减少，无误吸发生。

（3）皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生。

（4）患者焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通病情。

（5）患者及家属掌握疾病的基本知识及简单的康复护理方法。

2.长期目标（入院2-4周及出院后）：

（1）患者肌力显著改善，双上肢肌力达到5级，双下肢肌力达到4级，能够独立完成行走、上下楼梯等日常活动。

（2）吞咽功能恢复正常，洼田饮水试验1级，能够正常进食，无吞咽困难及呛咳。

（3）无并发症发生，患者及家属能够识别并发症的早期征象并及时就医。

（4）患者心理状态稳定，积极配合治疗及康复训练，回归正常生活。

三、护理过程与干预措施

（一）躯体活动障碍的护理干