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结节性多动脉炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，个体户，因“反复发热伴双下肢疼痛、皮疹1月余，加重3天”于2025年7月10日入院。患者1月前无明显诱因出现发热，体温波动在37.8-38.5℃，以午后及夜间明显，伴双下肢肌肉酸痛、乏力，同时出现双下肢散在红色皮疹，呈黄豆大小，压之褪色，无瘙痒感。自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但症状反复。3天前上述症状加重，体温升至39.2℃，双下肢疼痛明显加剧，行走困难，皮疹数量增多，部分融合成片，遂来我院就诊，门诊以“发热待查：血管炎可能”收入风湿免疫科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周约1-2次，每次饮啤酒约500ml。家族中无类似疾病患者。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温39.0℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，发育正常，营养中等，被迫体位（因双下肢疼痛不敢活动）。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双下肢可见散在分布的红色斑丘疹，部分融合成片状，主要分布于小腿伸侧，压之褪色，无破溃及渗出。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢肌肉压痛明显，以腓肠肌为主，关节无红肿、畸形，活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，血红蛋白128g/L，血小板计数350×10?/L；血沉（ESR）65mm/h；C反应蛋白（CRP）89.5mg/L；降钙素原（PCT）0.35ng/ml；肝肾功能：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐88μmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.6mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L；抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，类风湿因子（RF）阴性；补体C30.85g/L，补体C40.20g/L；免疫球蛋白G16.5g/L，免疫球蛋白A3.2g/L，免疫球蛋白M1.8g/L；尿常规：尿蛋白（+），尿红细胞5-8/HP，尿白细胞2-3/HP；尿沉渣镜检：可见少量透明管型。

2.影像学检查：胸部CT：双肺纹理略增粗，未见明显实变影及结节影；心脏大小形态正常，心包未见积液。腹部超声：肝脾大小正常，实质回声均匀，胆囊壁毛糙，胰腺未见异常，双肾大小正常，皮髓质分界清晰，集合系统无分离。双下肢血管超声：双下肢动脉内膜毛糙，可见散在细小斑块形成，血流速度尚可，未见明显狭窄或闭塞；双下肢静脉未见血栓形成。

3.病理检查：于入院第3天在*局麻下行双下肢皮疹活检术，病理结果示：真皮层小动脉壁可见中性粒细胞浸润，伴纤维素样坏死，符合结节性多动脉炎改变。

（四）诊断与病情分析

根据患者临床表现（反复发热、双下肢疼痛、皮疹）、实验室检查（白细胞及中性粒细胞升高、血沉及CRP显著升高、尿蛋白阳性）、影像学检查（双下肢动脉内膜毛糙）及病理检查结果（真皮层小动脉壁中性粒细胞浸润伴纤维素样坏死），结合美国风湿病学会（ACR）1990年结节性多动脉炎分类诊断标准，该患者符合“结节性多动脉炎”诊断。目前患者病情处于活动期，存在血管炎症损伤，已累及皮肤、肾脏（尿蛋白阳性、尿红细胞增多）及肌肉系统，需及时给予积极治疗及护理干预，防止病情进一步x累及心、脑等重要脏器。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与血管炎症反应有关。

2.慢性疼痛与血管炎症及肌肉缺血有关。

3.皮肤完整性受损的风险与皮疹及血管炎症导致皮肤血供不足有关。

4.有受伤的风险与双下肢疼痛导致活动受限有关。

5.焦虑与疾病知识缺乏、病情反复及担心预后有关。