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结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，因“发现颈部肿大5年，心慌、多汗、体重下降3月”于2025年7月10日入院。患者5年前无明显诱因发现颈部增粗，无疼痛、吞咽困难及声音嘶哑，未予重视。3月前出现持续性心慌，活动后加重，伴多汗、怕热，每日饮水量约2000-2500ml，尿量正常。同时出现食欲亢进但体重进行性下降，3月内体重减少约8kg，伴手抖、失眠，夜间入睡困难，易醒，平均睡眠时长约4小时。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进”收入内分泌科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病患者。

（二）入院体格检查

体温37.2℃，脉搏118次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高162-，体重52kg，体重x（BMI）19.8kg/m2。神志清楚，精神亢奋，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤湿润。双眼球轻度突出，眼裂增宽，瞬目减少，辐辏反射减弱。双侧颈部对称，甲状腺Ⅱ度肿大，质地中等，表面可触及多个大小不等结节，最大约2-×1.5-，边界清，活动度可，无压痛，未闻及血管杂音。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，搏动有力，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，双手细震颤阳性。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.甲状腺功能检查：促甲状腺激素（TSH）0.02mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）12.5pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）35.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）120IU/ml（正常参考值0-60IU/ml），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）85IU/ml（正常参考值0-34IU/ml）。

2.甲状腺超声：甲状腺双侧叶及峡部体积增大，形态不规则，双侧叶内可见多个大小不等的混合回声结节，左侧叶最大结节约2.1-×1.6-，右侧叶最大结节约1.8-×1.4-，部分结节内可见钙化灶，CDFI示甲状腺内血流信号丰富，呈“火海征”。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。

3.心电图：窦性心动过速，心率118次/分，ST-T段无异常改变。

4.血常规：白细胞计数4.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50-70%），血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数185×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

5.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）15.2μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），肌酐（Cr）78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。

6.电解质：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L）。

7.甲状腺核素扫描：双侧甲状腺显影清晰，形态增大，双侧叶内可见多个放射性分布不均匀区，部分区域放射性浓聚，部分区域放射性稀疏，提示结节性甲状腺肿伴功能亢进。

（四）病情评估与诊断

根据患者的临床表现（颈部肿大、心慌、多汗、怕热、体重下降、手抖、失眠）、体格检查（甲状腺Ⅱ度肿大伴多个结节、双手细震颤阳性、窦性心动过速）及辅助检查结果（TSH降低，FT3、FT4升高，甲状腺超声示甲状腺肿大伴多发结节、血流丰富，甲状腺核素扫描提示结节性甲状腺肿伴功能亢进），入院诊断为：结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进（Graves病可能性大）。

通过护理评估，患者目前存在的主要护理问题包括：①营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素过多导致代谢率增高有关；②活动无耐力与蛋白质分解增加、肌肉无力有关；③焦虑与疾病引起的身体不适、对疾病预后不确定有关；④睡眠形态紊乱与甲状腺激素过多导致神经兴奋性增高有关；⑤有受伤的风险与双手震颤有关；⑥知识缺乏与对疾病的病因、治疗及护理知识不了解有关；⑦潜在并发症：甲状腺危象、电解质紊乱、心力衰竭等。

二、护理计划与目标

（一）护理总目标

患者住院