结节性肝硬化的护理个案.docxVIP

结节性肝硬化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，56岁，因“反复乏力、食欲减退3年，加重伴腹胀1周”于2025年7月10日入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史15年，未规律抗病毒治疗，平素饮酒史20年，平均每日饮白酒约200ml，已戒酒3年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现乏力、食欲减退，进食量较前减少约1/3，伴右上腹隐痛不适，无恶心、呕吐、黄疸等症状，于当地医院就诊，查肝功能示：ALT85U/L，AST102U/L，TBil19.5μmol/L，ALB32g/L，诊断为“慢性乙型病毒性肝炎肝硬化代偿期”，给予保肝药物（具体不详）治疗后症状缓解出院。出院后患者未规律服药及复查，乏力、食欲减退症状时有反复。1周前患者上述症状加重，同时出现腹胀，呈进行性加重，伴双下肢水肿，活动后明显，无发热、腹痛、黑便等，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“结节性肝硬化失代偿期”收入院。自发病以来，患者精神状态差，睡眠欠佳，大便正常，小便量减少，体重近1周增加约3kg。

（三）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，呈肝病面容，全身皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣，颈部、前胸可见数枚蜘蛛痣，肝掌阳性。巩膜无黄染，眼睑无水肿，结膜略苍白。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3-，质中，无压痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC3.2×10?/L，N58%，Hb105g/L，PLT65×10?/L；肝功能：ALT65U/L，AST82U/L，TBil25.3μmol/L，DBil10.2μmol/L，IBil15.1μmol/L，ALB28g/L，GLB45g/L，A/G0.62，GGT78U/L，ALP120U/L；凝血功能：PT15.2s，PTA65%，INR1.3；乙肝五项：HBsAg阳性，HBeAg阴性，抗-HBe阳性，抗-HBc阳性；HBVDNA3.5×103IU/ml；电解质：K?3.4mmol/L，Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L；肾功能：BUN6.5mmol/L，Cr88μmol/L；空腹血糖：5.6mmol/L；甲胎蛋白（AFP）：25ng/ml。

2.影像学检查：腹部超声示：肝脏形态失常，表面凹凸不平，实质回声增粗、不均匀，可见多个大小不等的低回声结节，最大约1.2-×1.0-，边界清；门静脉主干内径1.4-，脾厚5.0-，脾静脉内径0.9-；腹腔内可见游离液性暗区，最大深度约8-。腹部CT示：肝硬化，肝内多发结节，考虑增生结节可能性大，不除外早期肝癌；脾大，腹腔积液。

3.其他检查：胃镜检查示：食管下段及胃底静脉曲张（轻度）。

（五）护理评估

1.生理评估：患者目前存在乏力、食欲减退、腹胀、双下肢水肿等症状，肝功能异常，白蛋白降低，存在低蛋白血症；血小板减少，有出血风险；电解质紊乱（低钾、低钠）；腹腔积液，腹内压增高。

2.心理评估：患者因病情反复、病程较长，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑、抑郁情绪，精神状态差，睡眠欠佳。

3.社会支持评估：患者家属对其病情较为关心，能给予一定的照顾和经济支持，但对疾病的相关知识了解较少，缺乏护理患者的经验。

4.营养评估：患者食欲减退，进食量减少，白蛋白降低，存在中度营养不良风险，BMI22.2kg/m2，虽在正常范围，但结合肝功能及症状，营养状况不佳。

5.活动能力评估：患者因乏力、腹胀及双下肢水肿，活动耐力下降，日常活动需他人协助部分完成。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与肝功能减退导致消化吸收障碍、白蛋白合成减少有关。

2.体液过多与门静脉高压致腹腔积液、低蛋白血症有关。

3.活动无耐力与肝功能减退、营养不良、腹腔积液有关。

4.焦虑与病情反复、担心预后有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与腹腔积液致皮肤水肿、长期卧床*局部受压有关。

6.有出血的风险与血小板减少、食管胃底静脉曲张有关。

7.知识缺乏：缺乏结节性肝硬化的疾病知识、治疗及护理要点。

（二）护理目标

1.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高