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结节病患者的护理个案

结节病是一种原因不明的多系统肉芽肿性疾病，可累及全身多个器官，以肺和淋巴结受累最为常见。临床护理中需结合患者具体病情，实施全面、系统的护理干预，以改善患者症状、提高生活质量、预防并发症。本次护理个案以一名肺结节病伴纵隔淋巴结肿大患者为例，详细阐述护理过程及经验总结。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，已婚，企业职员，因“咳嗽、胸闷2个月，加重伴乏力1周”于2025年3月10日入院。患者2个月前无明显诱因出现干咳，呈阵发性，无咳痰、咯血，伴活动后胸闷，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，咳嗽频率增加，夜间明显影响睡眠，同时出现四肢乏力、食欲减退，体重较前下降约3kg，遂来我院就诊。门诊行胸部CT检查提示“双肺门及纵隔多发淋巴结肿大，双肺散在小结节影”，为进一步诊治收入呼吸内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。

（二）入院时身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重52kg，体重x20.0kg/m2。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.呼吸系统：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

3.其他系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白128g/L，血小板计数210×10?/L；血沉（ESR）35mm/h（正常参考值0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）12.5mg/L（正常参考值0-10mg/L）；血清血管紧张素转换酶（ACE）68U/L（正常参考值20-68U/L），处于正常上限；血钙2.6mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L）；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

2.影像学检查：胸部CT（2025年3月8日）：双肺门对称性增大，纵隔内（气管前、隆突下、主肺动脉窗）可见多发肿大淋巴结，最大短径约1.8-，边界清，密度均匀；双肺内可见散在分布的小结节影，直径约2-5mm，以双肺下叶为主，部分呈树芽征改变；支气管通畅，未见狭窄或阻塞；双侧胸腔未见积液。

3.肺功能检查：用力肺活量（FVC）3.2L，占预计值85%；第一秒用力呼气量（FEV?）2.5L，占预计值82%；FEV?/FVC78%；肺弥散功能（DLco）75%预计值，提示轻度限制性通气功能障碍伴弥散功能下降。

4.病理检查：入院后行支气管镜检查，镜下见气管、各级支气管黏膜光滑，管腔通畅，于右肺中叶支气管黏膜行活检，病理结果提示“非干酪性肉芽肿，伴淋巴细胞浸润，符合结节病改变”。特殊染色（抗酸染色、PAS染色）均阴性，排除结核及真菌感染。

（四）病情诊断与分期

根据患者临床表现、影像学特征、病理检查结果及实验室指标，结合结节病诊断标准，明确诊断为：结节病（Ⅱ期，双肺及纵隔淋巴结受累）。

（五）心理社会评估

患者为企业中层职员，工作压力较大，对疾病认知不足，入院后因担心病情严重程度及预后，出现焦虑情绪，表现为夜间失眠、情绪低落，主动与医护人员沟通较少。家属对患者关心体贴，经济条件良好，能积极配合治疗护理，但同样对疾病知识缺乏，希望获得更多关于疾病治疗及康复的信息。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺组织肉芽肿性病变导致肺弥散功能下降有关。

2.清理呼吸道无效与干咳、痰液黏稠不易咳出有关。

3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消耗增加有关。

4.焦虑与对疾病认知不足、担心预后有关。

5.知识缺乏与缺乏结节病的病因、治疗、护理及康复知识有关。

6.潜在并发症：药物不良反应（如糖皮质激素引起的血糖升高、消化道溃疡、骨质疏松等）、钙代谢紊乱、呼吸衰竭。

（二）护理目标

1.患者胸闷症状缓解，呼吸平稳，肺功能指标较前改善，血氧饱和度维持在95%以上。

2.患者咳嗽症状减轻，能够有效清理呼吸道，睡眠质量得到改善。

3.患者食欲恢复，体重逐渐增加，营养状况得到改善。

4.患者焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。

5.患者及家属掌握结节病的相关知识，能够正确执行自我护理措施。

6.患者未发生药物不良反应及其他并发症，或并发症得到及时发现和处理。

三、