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结核性直肠瘘的护理个案

结核性直肠瘘是由结核分枝杆菌感染引起的直肠与周围组织或器官之间形成的异常通道，临床较为少见，但其病程迁延、病情复杂，对患者的生理和心理均造成严重影响。有效的护理干预对于促进患者瘘口愈合、控制感染、改善生活质量至关重要。本个案通过对1例结核性直肠瘘患者的护理过程进行详细记录与分析，总结护理经验，为临床同类病例的护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“反复肛门周围流脓、疼痛1年余，加重伴发热1周”于2025年3月10日入院。患者1年前无明显诱因出现肛门周围间断性流脓，量不多，呈淡黄色，伴有肛门周围轻微疼痛、瘙痒，无发热、腹痛、腹泻等不适。曾在外院诊断为“肛瘘”，行“肛瘘切开引流术”，术后症状缓解，但仍有间断流脓。1周前上述症状加重，肛门周围流脓量增多，呈黄绿色，伴有明显疼痛，夜间尤甚，同时出现发热，体温最高达38.8℃，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肛瘘术后复发”收入我科。患者既往有“肺结核”病史5年，规律服用抗结核药物治疗3年，自行停药2年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）入院专科评估

入院时体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等。肛门专科检查：取膝胸位，肛门周围皮肤潮红、糜烂，可见3个瘘口，分别位于肛门截石位3点、7点、11点处，瘘口周围皮肤红肿，触痛明显，挤压瘘口有黄绿色脓液溢出，有异味。指检：直肠黏膜光滑，未触及明显肿块，距肛门5-处可触及肠壁不规则增厚，质硬，有触痛，指套退出时无染血。肛门镜检查：直肠黏膜充血、水肿，距肛门4-6-处可见黏膜破损，有脓性分泌物附着。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比15.6%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L。血沉：65mm/h。C反应蛋白：45mg/L。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径20mm，伴有水疱）。结核抗体：阳性。痰培养：结核分枝杆菌阳性。粪便常规：白细胞（+++），红细胞（-），潜血试验阳性。肝肾功能、电解质、血糖等检查结果基本正常。

2.影像学检查：盆腔磁共振成像（MRI）：直肠下段肠壁增厚，信号不均匀，可见多个瘘管形成，分别通向肛门周围皮肤，瘘管内可见高信号影，考虑为脓液；直肠周围脂肪间隙模糊，可见渗出性改变。胸部CT：双肺上叶可见陈旧性结核病灶，未见明显活动灶。腹部超声：肝胆胰脾双肾未见明显异常。

3.病理检查：于肛门周围瘘口处取组织进行病理检查，结果提示：送检组织可见结核结节形成，中央可见干酪样坏死，周围有淋巴细胞、上皮样细胞及朗格汉斯巨细胞浸润，符合结核性肉芽肿改变。

（四）入院诊断

1.结核性直肠瘘（多发性）

2.肛瘘术后复发

3.陈旧性肺结核

（五）患者心理与社会评估

患者因病程迁延，反复就医，症状未得到彻底缓解，加之此次病情加重，出现发热、疼痛等不适，担心疾病预后，产生焦虑、抑郁情绪。患者文化程度为初中，对疾病的认知程度较低，认为肛瘘是“小毛病”，对结核性直肠瘘的严重性认识不足。家庭经济状况一般，妻子为家庭主妇，儿子在读高中，家庭负担较重，担心治疗费用过高。患者社交活动减少，因肛门周围流脓、异味，害怕被他人嫌弃，产生自卑心理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高：与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。

2.疼痛：与瘘管炎症刺激、*局部组织损伤有关。

3.皮肤完整性受损：与肛瘘长期流脓刺激肛门周围皮肤有关。

4.营养失调：低于机体需要量与慢性消耗、感染有关。

5.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后有关。

6.知识缺乏：与对结核性直肠瘘的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。

7.有传播感染的风险：与结核分枝杆菌具有传染性有关。

（二）护理目标

1.患者体温在3天内恢复至正常范围，发热症状得到控制。

2.患者疼痛评分在1周内降至3分以下（采用数字疼痛评分法，0-10分），疼痛得到缓解。

3.患者肛门周围皮肤破损在2周内逐渐愈合，皮肤完整性得到恢复。

4.患者营养状况得到改善，体重在1个月内增加1-2kg，血红蛋白、血清白蛋白水平恢复正常。

5.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。

6.患者及家属掌握结核性直肠瘘的疾病知识、治疗方法及自我护理技能。

7.患者及家属了解结核分枝杆菌的传播途径及预防措施，未发生院内交叉感染及家庭内传播。

三、护理过程与干预措施

（一）体温过高的护理

1.密切监测体温变化：每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势。当体温超过38.5℃时，及时给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头