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结核性心内膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，48岁，因“反复发热伴胸闷、气促2月余，加重3天”于2025年7月12日入院。患者2月前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，以午后及夜间明显，伴轻微胸闷、乏力，无咳嗽、咳痰、胸痛等症状。自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解，曾在当地医院就诊，查血常规示白细胞计数8.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%；胸部CT提示“双肺上叶散在斑片影，考虑结核可能”，给予“头孢类抗生素”抗感染治疗1周，体温仍反复。3天前患者自觉胸闷、气促症状加重，活动后明显，休息后可稍缓解，伴夜间盗汗、体重下降约5kg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“发热查因：结核？心内膜炎？”收入心内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认结核接触史，吸烟20年，每日约10支，已戒烟3个月。

（二）入院专科评估

1.生命体征：体温38.3℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度95%（自然状态下）。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，体型消瘦，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜稍苍白，口唇无发绀。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。

3.肺部评估：胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，双肺上叶可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。

4.心脏评估：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界无明显扩大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，舒张期未闻及杂音。

5.腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

6.四肢及神经系统评估：双下肢无水肿，皮肤温度正常，足背动脉搏动良好。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.9×10?/L，中性粒细胞比例63%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L；血沉（ESR）65mm/h；C反应蛋白（CRP）48mg/L；降钙素原（PCT）0.3ng/mL；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L；结核菌素试验（PPD）：+++（硬结直径约18mm）；结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：阳性（A孔28，B孔32）；痰涂片找抗酸杆菌：2次阳性；血培养：目前结果未回报；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL；BNP：180pg/mL。

2.影像学检查：心脏超声：左心房内径38mm，左心室内径52mm，右心房内径35mm，右心室内径25mm，射血分数（EF）55%；心尖部可见一大小约8mm×6mm的赘生物附着，瓣膜形态及活动尚可，轻度二尖瓣反流；心包腔内可见少量液性暗区，最大深度约5mm。胸部CT：双肺上叶可见斑片状、条索状高密度影，部分病灶内可见小空洞形成，纵隔淋巴结无肿大，双侧胸腔无积液。

3.心电图：窦性心律，心率96次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，无ST段抬高或压低。

（四）初步诊断与病情分析

初步诊断：1.结核性心内膜炎（累及二尖瓣，心功能Ⅱ级）；2.继发性肺结核（双肺上叶，涂阳，活动期）。

病情分析：患者中年男性，慢性起病，以反复发热、胸闷、气促为主要表现，伴盗汗、体重下降等结核中毒症状。胸部CT提示双肺上叶结核病灶，痰涂片抗酸杆菌阳性，PPD试验强阳性，T-SPOT.TB阳性，支持继发性肺结核诊断。同时患者心尖部可闻及收缩期杂音，心脏超声发现心尖部赘生物，结合发热、血沉及CRP升高，虽血培养结果未回报，但排除细菌性心内膜炎可能（PCT正常，抗生素治疗无效），考虑结核性心内膜炎诊断成立。目前患者心功能Ⅱ级，心包少量积液，病情处于活动期，需积极抗结核治疗及对症支持护理，防止病情进一步x出现心力衰竭、赘生物脱落导致栓塞等严重并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。

2.气体交换受损与肺结核病灶导致肺通气/换气功能障碍及心功能不全有关。

3.活动无耐力与发热、贫血、心功能不全导致机体能量供应不足有关。

4.营养失调：低于机体需要量与结核中毒症状导致食欲下降、消耗增加有关。

5.焦虑与对疾病认知不足、担心预后及治疗效果有关。

6.有受伤的风险（栓塞）与心