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结核性胸壁窦的护理个案

结核性胸壁窦是由结核分枝杆菌感染引起的胸壁慢性化脓性病变，多继发于肺结核、胸膜结核或胸壁结核病灶破溃后形成，临床以窦道长期不愈、反复流脓为主要特征，护理难度较大。本个案通过对1例结核性胸壁窦患者的全程护理，总结护理经验，为临床同类病例的护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，农民，因“胸壁反复破溃流脓1年余，加重1周”入院。患者1年前无明显诱因出现右侧胸壁无痛性肿块，约鸡蛋大小，质地较硬，无发热、盗汗、乏力等不适，未予重视。半年后肿块自行破溃，流出淡黄色稀薄脓液，伴有少量干酪样坏死组织，在外院就诊，诊断为“胸壁结核”，予口服“异烟肼、利福平、乙胺丁醇”抗结核治疗（具体剂量不详），创面换药处理，破溃处曾短暂愈合，但2个月后再次破溃，反复流脓至今。1周前患者自觉破溃处流脓量增多，伴有*局部红肿、疼痛，无畏寒发热，为求进一步诊治来我院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。无结核病史及密切接触史。吸烟20年，每日10支，饮酒20年，每日约2两白酒。

（二）入院时身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高170-，体重55kg，体重x19.03kg/m2，呈消瘦体型，神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.胸部情况：右侧胸壁第4-5肋间锁骨中线外侧可见一约2-×3-破溃创面，创面周围皮肤红肿，范围约4-×5-，皮温稍高，触痛阳性。创面内可见较多淡黄色脓液流出，伴有少量干酪样坏死组织，窦道深约3-，方向指向胸腔，用探针探查时可触及肋骨表面粗糙感。双侧胸廓对称，呼吸动度一致，右侧胸壁病变处呼吸动度稍减弱，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

3.其他系统：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10?/L。血沉（ESR）：45mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：18.5mg/L（正常参考值0-10mg/L）。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），肌酐78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径约18mm，伴有水疱）。结核抗体：阳性。痰涂片找抗酸杆菌：3次均为阴性。创面分泌物涂片找抗酸杆菌：阳性（+）。创面分泌物培养：结核分枝杆菌生长。

2.影像学检查：胸部X线片：双肺野清晰，未见明显结核病灶，右侧胸壁第4-5肋间可见软组织增厚影，*局部肋骨未见明显骨质破坏。胸部CT：右侧胸壁第4-5肋间可见不规则软组织肿块影，大小约3.5-×4.2-，密度不均，内可见低密度坏死区，增强扫描呈环形强化，窦道形成，深达胸膜下，胸膜未见明显增厚，双肺内未见明确结核病灶，纵隔淋巴结无肿大。肋骨三维重建：右侧第4肋骨*局部骨皮质毛糙，未见明显骨质缺损。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

（四）心理社会评估

患者因胸壁窦道长期不愈，反复流脓，外观形象受损，担心疾病预后及治疗效果，产生焦虑、自卑心理。患者为农民，家庭经济条件一般，长期治疗导致医疗费用增加，加重了其经济负担。家属对疾病知识了解较少，对患者的照顾存在一定困难，但支持患者积极治疗。患者吸烟、饮酒史较长，对戒烟戒酒的依从性较差。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与胸壁结核病灶破溃、窦道形成有关。

2.感染：与结核分枝杆菌感染、创面长期不愈有关。

3.营养失调：低于机体需要量与慢性消耗、营养摄入不足有关。

4.焦虑：与疾病长期不愈、担心预后及外观形象改变有关。

5.知识缺乏：缺乏结核性胸壁窦的疾病知识、抗结核药物治疗知识及