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结核性心肌炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，42岁，因“间断胸闷、气促2个月，加重伴乏力、低热1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认长期吸烟、饮酒史，近期无疫区旅居史，否认结核患者密切接触史。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，无胸痛、心悸、咳嗽、咳痰等症状，未予重视。1周前上述症状加重，轻微活动即感胸闷、气促明显，伴乏力、低热，体温波动于37.5-38.0℃，以午后及夜间明显，伴盗汗、食欲减退，体重较前2个月下降约5kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行心电图检查示：窦性心动过速，ST-T段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）；心脏彩超示：左心室扩大（左室舒张末期内径56mm，正常参考值45-55mm），左室射血分数（LVEF）45%（正常参考值≥50%），心肌回声不均匀；胸部CT示：双肺上叶可见散在斑片状阴影，考虑肺结核可能。门诊以“胸闷气促查因：心肌炎？肺结核？”收入我科。

（三）体格检查

入院查体：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，SpO?93%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺上叶可闻及少许湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0-，未触及震颤，心界向左扩大，心率112次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例30%（正常参考值20-40%），血红蛋白125g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。血沉（ESR）55mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常参考值0-10mg/L）。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）180U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）280U/L（正常参考值120-250U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.35ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL）。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）65U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）70U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBil）18μmol/L（正常参考值3.4-20μmol/L）。肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径18mm，伴水疱）。结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：阳性（A孔15个斑点，B孔12个斑点，正常参考值＜6个斑点）。痰涂片抗酸染色：阳性（+），痰培养示：结核分枝杆菌生长。

2.影像学检查：胸部CT：双肺上叶可见散在斑片状、条索状阴影，部分病灶内可见小空洞形成，双肺门淋巴结无肿大，纵隔无移位，胸腔无积液。心脏彩超：左心室扩大（左室舒张末期内径56mm，左室收缩末期内径42mm），室壁厚度正常，室壁运动普遍减弱（左室前壁、下壁运动幅度约5mm），LVEF45%，E/E比值15（正常参考值＜15），提示左室舒张功能轻度减退，无心包积液。

3.心电图：窦性心动过速（心率112次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置，V4-V6导联T波低平。

4.心内膜心肌活检：在超声引导下行心内膜心肌活检术，取左室间隔心肌组织送病理检查，病理结果示：心肌组织内可见结核肉芽肿形成，伴淋巴细胞、单核细胞浸润，心肌细胞变性、坏死，符合结核性心肌炎改变。

（五）诊断与诊断依据

1.诊断：结核性心肌炎；继发性肺结核（双上肺，涂阳，初治）。

2.诊断依据：①患者有胸闷、气促、乏力、低热、盗汗、体重下降等症状；②体格检查示低热、窦性心动过速、心界向左扩大、心音低钝；③辅助检查示心肌酶谱及肌钙蛋白升高，心电图示ST-T段改变，心脏彩超示左心室扩大、LVEF降低，胸部CT示双肺上叶结核病灶，PPD强阳性，T-SPOT.TB阳性，痰涂片及培养示结核分枝杆菌阳性，心内膜心肌活检病理提示结核性心肌炎改变。

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