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结核性心包炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“反复胸闷、气促2个月，加重伴双下肢水肿1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，否认结核病史及结核患者密切接触史。职业为建筑工人，长期居住于工地集体宿舍，卫生条件一般。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可稍缓解，伴乏力、食欲减退，体重较前下降约5kg。当时未予重视，未及时就医。1周前上述症状明显加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节以下，伴咳嗽、咳少量白色黏痰，无发热、盗汗、胸痛等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行心脏超声检查提示“大量心包积液”，以“心包积液原因待查”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压95/65mmHg，血氧饱和度94%（自然状态下）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，端坐呼吸。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，呼吸运动度减弱，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5-，心界向两侧扩大，心率102次/分，律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3-，质软，边缘钝，有轻压痛，脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）55mm/h，C反应蛋白（CRP）28mg/L。肝功能：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶45U/L，总蛋白60g/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L。肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。结核菌素试验（PPD）：硬结直径15mm×16mm，强阳性。结核抗体IgG阳性，IgM阴性。心包积液穿刺液检查：外观呈草黄色浑浊液体，比重1.020，李凡他试验阳性，白细胞计数800×10?/L，其中淋巴细胞比例75%，中性粒细胞比例20%，间皮细胞比例5%。蛋白定量45g/L，葡萄糖3.2mmol/L，腺苷脱氨酶（ADA）65U/L。心包积液涂片未找到抗酸杆菌，细菌培养阴性，脱落细胞检查未发现肿瘤细胞。

2.影像学检查：胸部X线片：心影呈“烧瓶心”改变，纵隔居中，双肺纹理增多、增粗，肺门影不大，双肋膈角清晰。心脏超声：左室舒张末期内径45mm，右室舒张末期内径25mm，左室射血分数60%，大量心包积液，最深液性暗区约20mm，心包增厚，回声增强，可见絮状回声漂浮。胸部CT：双肺未见明显活动性病变，纵隔内未见肿大淋巴结，心包增厚并大量积液，心包腔内可见多发条索状粘连。

3.心电图：窦性心动过速，心率105次/分，肢体导联低电压，T波普遍低平或倒置。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：结核性心包炎（渗出期），大量心包积液，心功能不全（NYHA分级Ⅲ级）。

2.鉴别诊断：①病毒性心包炎：多有上呼吸道感染前驱症状，常伴胸痛，心包积液多为少量至中量，ADA一般正常，PPD试验多为阴性；②化脓性心包炎：起病急，伴高热、寒战，血常规白细胞及中性粒细胞比例明显升高，心包积液呈脓性，细菌培养可阳性；③肿瘤性心包炎：多见于老年人，常有原发肿瘤病史，心包积液多为血性，脱落细胞检查可发现肿瘤细胞，ADA正常。结合患者临床表现、辅助检查结果，尤其是PPD强阳性、结核抗体阳性、心包积液ADA明显升高，可排除其他疾病，诊断为结核性心包炎。

（六）病情评估

患者目前存在大量心包积液，已出现心脏压塞早期表现（颈静脉怒张、心音遥远、血压偏低），同时伴有心功能不全，活动耐力显著下降，生活自理能力部分受限。实验室检查提示血沉、CRP升高，存在炎症反应；白蛋白降低，提示营养不良。患者对疾病认知不足，担心病情预后，存在焦虑情绪。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与大量心包积液导致肺扩张受限、心功能不全有关。

2.体液过多与心包积液、心功能不全导致体循环淤血有关。

3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消耗增加有关。

4.活动无耐力与心输出量减少、缺氧有关。

5.焦虑与疾病知识缺乏、担心预后有关。

6.有感染的风险与心包穿刺操作、机体抵抗力下降有关。

7.潜在并发症：心脏压塞、心律失常、药物不良反应（如抗结核药物肝损伤、耳毒性等）。

（二）护理目标

1.患者胸闷、气促症状缓解，呼吸平稳，血氧饱和度维