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结核性渗出性胸膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，农民，因“间断胸痛、咳嗽伴发热2周，加重3天”于2025年9月10日入院。患者2周前无明显诱因出现右侧胸部刺痛，呈间断性，深呼吸及咳嗽时加重，伴阵发性干咳，无咳痰、咯血，同时出现低热，体温波动于37.5-38.0℃，以午后及夜间明显，伴乏力、盗汗、食欲减退，体重较前2周下降约3kg。3天前上述症状加重，胸痛加剧，影响睡眠，体温升至38.5℃，遂来我院就诊，门诊行胸部CT检查提示“右侧大量胸腔积液”，为进一步诊治收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。否认结核病史及结核患者密切接触史，预防接种史随当地。

（二）入院查体

体温38.3℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，身高175-，体重62kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，右侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，右侧肩胛线第7肋以下叩诊呈浊音，听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例32.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）：65mm/h。C反应蛋白（CRP）：28mg/L。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径18mm，伴水疱）。结核抗体：阳性。胸水检查：外观呈草黄色浑浊液体，比重1.020，李凡他试验阳性，白细胞计数1200×10?/L，淋巴细胞比例85%，蛋白定量45g/L，糖定量2.3mmol/L，氯化物105mmol/L，腺苷脱氨酶（ADA）：68U/L。胸水找抗酸杆菌：阳性（1+）。肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白32g/L。肾功能、电解质、血糖均正常。

2.影像学检查：胸部CT（2025年9月10日）：右侧胸腔可见大量液性密度影，上缘达第3肋间，压迫右肺组织，右肺体积缩小，肺纹理稀疏，纵隔结构居中，左侧肺野清晰，未见明显异常密度影，心影大小形态正常。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏彩超：心内结构及功能未见明显异常。

（四）诊断与病情分析

1.诊断：结合患者症状、体征及辅助检查，目前诊断为“结核性渗出性胸膜炎（右侧，大量胸腔积液）”。诊断依据：①患者有低热、盗汗、乏力、体重下降等结核中毒症状；②右侧胸痛、咳嗽，查体右侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，叩诊浊音，呼吸音消失；③胸部CT提示右侧大量胸腔积液；④胸水为渗出液（比重＞1.018，李凡他试验阳性，蛋白定量＞30g/L），淋巴细胞为主（85%），ADA＞45U/L；⑤PPD强阳性，结核抗体阳性，胸水找抗酸杆菌阳性。

2.病情分析：患者目前存在右侧大量胸腔积液，已压迫肺组织，影响呼吸功能，导致呼吸频率增快（22次/分）；同时伴有明显的结核中毒症状，如发热、盗汗、乏力等，影响患者的休息和营养状态；患者白蛋白32g/L，略低于正常，提示存在轻度营养不良，可能与食欲减退及胸水蛋白丢失有关。目前病情处于活动期，需及时行胸腔穿刺抽液缓解症状，并给予规范的抗结核治疗及对症支持治疗，同时加强护理干预，预防并发症的发生。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与右侧大量胸腔积液压迫肺组织，肺通气功能下降有关。

2.疼痛：胸痛与胸膜炎症刺激有关。

3.体温过高与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。

4.营养失调：低于机体需要量与结核中毒症状导致食欲减退、消耗增加及胸水蛋白丢失有关。

5.活动无耐力与发热、乏力、营养不良有关。

6.焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。

7.知识缺乏与缺乏结核性渗出性胸膜炎的疾病知识、治疗方法及自我护理要点有关。

8.有潜在并发症的风险：如胸腔感染、气胸、药物不良反应（肝损伤、神经病变等）。

（二）护理目标

1.患者气体交换功能改善，呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%，无呼吸困难症状。

2.患者胸痛症