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结核性食管炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，因“吞咽疼痛伴进食困难2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有肺结核病史3年，曾规律抗结核治疗18个月，停药1年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认食物、药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现吞咽时胸骨后疼痛，呈针刺样，进食固体食物时明显，流质或半流质食物疼痛稍缓解，伴进食量减少，每日进食约300-400g，体重较前下降5kg。自行服用“奥美拉唑”等药物，症状无明显改善。1周前上述症状加重，吞咽时疼痛剧烈，甚至饮水时也出现疼痛，夜间难以入眠，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“吞咽困难原因待查”收入消化内科。

（三）体格检查

入院时体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，体重48kg，身高170-，体重x16.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白92g/L，红细胞压积28%，血小板计数230×10?/L。血沉45mm/h。C反应蛋白25mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径18mm，伴水疱）。结核抗体：阳性。痰涂片找抗酸杆菌：阴性。

2.影像学检查：胸部CT：双肺上叶可见陈旧性结核灶，未见明显活动性病变，食管中段管壁增厚，管腔狭窄。上消化道钡餐造影：食管中段约25-30-处可见管腔狭窄，黏膜皱襞紊乱、破坏，钡剂通过缓慢，可见充盈缺损。

3.内镜检查：胃镜检查示食管中段距门齿26-30-处可见黏膜充血、水肿，表面覆盖灰白色苔膜，可见多个浅表溃疡，最大溃疡约0.8-×1.2-，边缘不规则，质脆，触之易出血。取病变组织3块送病理检查。病理检查结果：食管黏膜组织慢性炎症，可见干酪样坏死及郎罕氏巨细胞，符合结核性食管炎改变。

（五）病情评估

根据患者的病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为结核性食管炎、陈旧性肺结核、轻度贫血、低蛋白血症。患者存在吞咽疼痛、进食困难，导致营养摄入不足，出现体重下降、贫血及低蛋白血症；体温轻度升高，提示可能存在炎症活动；患者因疼痛及进食困难，情绪焦虑，睡眠质量差。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与食管黏膜溃疡、炎症刺激有关。

2.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、进食疼痛导致营养摄入不足有关。

3.体温过高：与结核感染活动有关。

4.焦虑：与疾病知识缺乏、担心预后及吞咽疼痛有关。

5.睡眠形态紊乱：与吞咽疼痛、焦虑有关。

6.知识缺乏：缺乏结核性食管炎的疾病知识、治疗及护理相关知识。

7.有皮肤完整性受损的风险：与营养不良、长期卧床（若出现）有关。

（二）护理目标

1.患者吞咽疼痛症状明显缓解，视觉模拟评分法（VAS）评分从入院时的7分降至3分以下。

2.患者营养状况得到改善，体重每周增加0.5-1kg，血红蛋白升至110g/L以上，白蛋白升至35g/L以上。

3.患者体温恢复正常，维持在36.3-37.2℃。

4.患者焦虑情绪缓解，焦虑自评x（SAS）评分从入院时的65分降至50分以下。

5.患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到7-8小时，睡眠满意度提高。

6.患者及家属掌握结核性食管炎的疾病知识、治疗方案及护理要点，能正确配合治疗与护理。

7.患者皮肤保持完整，无压疮等皮肤损伤发生。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

1.疼痛评估：每日定时采用VAS评分法评估患者吞咽疼痛程度，记录疼痛发生的时间、性质、诱发因素及缓解情况，及时调整护理措施。入院时患者VAS评分为7分，属于中度疼痛。

2.用药护理：遵医嘱给予患者口服“利多ka因胶浆”，于进食前15-20分钟服用，以减轻吞咽时的疼痛。同时，遵医嘱给予抗结核药物治疗，控制结核感染，从根本上缓解炎症引