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结核性肾脓肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，因“右侧腰背部胀痛3个月，加重伴低热、乏力1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现右侧腰背部持续性胀痛，呈隐痛不适，无放射痛，未予重视。1周前上述症状加重，伴午后低热，体温波动于37.5-38.0℃，同时出现全身乏力、食欲减退，体重较前3个月下降约5kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右侧肾占位性病变”收入泌尿外科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约2两白酒，均未戒断。

（二）入院时体格检查

体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高175-，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。右侧肾区叩痛（+），左侧肾区叩痛（-），双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆及压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.3%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）45mm/h，C反应蛋白（CRP）28mg/L。尿常规：尿蛋白（+），尿白细胞（++），红细胞（+），尿培养无细菌生长。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，间接胆红素10.1μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L。结核菌素试验（PPD试验）：强阳性（硬结直径约18mm，伴水疱）。结核抗体：阳性。肿瘤标志物（CEA、AFP、CA19-9）均在正常范围。

2.影像学检查：泌尿系超声：右侧肾脏大小约11.5-×5.5-×5.0-，形态饱满，肾实质内可见一大小约4.0-×3.5-的无回声区，边界欠清，内透声差，可见点状回声漂浮，后方回声增强，CDFI示其内未见明显血流信号；左侧肾脏大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。腹部CT平扫+增强：右侧肾实质内见一类圆形低密度灶，大小约4.2-×3.6-，边界模糊，平扫CT值约25HU，增强扫描动脉期病灶边缘轻度强化，静脉期及延迟期强化程度减弱，病灶内可见无强化区，考虑脓肿可能性大；左侧肾脏未见明显异常，双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结核灶及占位性病变。

3.其他检查：膀胱镜检查：膀胱黏膜光滑，双侧输尿管口开口正常，喷尿清，未见明显异常。右侧肾穿刺活检：穿刺组织送病理检查，结果提示可见干酪样坏死及朗汉斯巨细胞，符合结核性肉芽肿改变。

（四）诊断与病情分析

根据患者的临床表现、体格检查、辅助检查结果，结合病理活检报告，最终诊断为“右侧结核性肾脓肿”。病情分析：患者目前存在右侧肾脓肿，考虑为结核分枝杆菌感染所致，病程较长，已出现低热、乏力、体重下降等全身中毒症状，血沉及C反应蛋白升高提示存在炎症反应。尿常规异常提示肾脏实质受累，肾功能目前尚可，但需警惕脓肿x导致肾功能损害。PPD试验强阳性及结核抗体阳性支持结核感染诊断，病理检查发现干酪样坏死及朗汉斯巨细胞为结核性病变的特征性表现，故诊断明确。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高：与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。

2.疼痛：右侧腰背部胀痛与肾脓肿压迫及炎症刺激有关。

3.营养失调：低于机体需要量与结核感染导致的消耗增加、食欲减退有关。

4.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。

5.知识缺乏：缺乏结核性肾脓肿的疾病知识、治疗及护理相关知识。

6.潜在并发症：肾功能损害、脓肿破裂、药物不良反应（如抗结核药物导致的肝损伤、听力损害等）。

（二）护理目标

1.患者体温能够控制在正常范围（36.3-37.2℃），低热、乏力等全身中毒症状缓解。

2.患者右侧腰背部胀痛症状减轻或消失，疼痛评分控制在3分以下（采用NRS疼痛评分法）。

3.患者营养状况得到改善，食欲恢复，体重在住院期间至少增加1-2kg，血红蛋白、血清白蛋白水平恢复正常。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗与护理。

5.患者及家属能够掌