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结核性脑肉芽肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，农民，因“反复头痛3个月，加重伴恶心呕吐1周，意识模糊2天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认结核病史及结核接触史，预防接种史不详。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，以额顶部为主，程度较轻，可忍受，无恶心呕吐、视物模糊、肢体抽搐等不适，未予重视及诊治。1周前头痛症状明显加重，呈搏动性疼痛，伴恶心、非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次，每日2-3次。自行服用“布洛芬”等止痛药后症状无缓解，且出现精神萎靡、食欲减退。2天前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，家属遂送至我院急诊。急诊查头颅CT示：右侧额颞叶见类圆形低密度影，大小约2.5-×3.0-，周围脑组织水肿明显，中线结构轻度左移。急诊以“颅内占位性病变性质待查”收入神经外科。

（三）入院查体

T：37.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SpO?：98%（自然空气下）。意识状态：嗜睡，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动正常，无眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。伸舌居中，咽反射存在。颈抵抗可疑阳性，Kernig征（±），Brudzinski征（±）。四肢肌力：左侧上肢肌力5级，下肢肌力5级；右侧上肢肌力4级，下肢肌力4级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血沉：35mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白：18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。结核菌素试验（PPD）：+++（硬结直径约18mm）。结核抗体：阳性。脑脊液检查：于2025年3月11日行腰椎穿刺术，测颅内压220mmH?O（正常参考值80-180mmH?O）。脑脊液外观清亮透明，白细胞计数120×10?/L，单核细胞比例75%，多核细胞比例25%；蛋白质定量0.65g/L（正常参考值0.15-0.45g/L）；葡萄糖定量2.3mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L）；氯化物定量115mmol/L（正常参考值120-130mmol/L）。脑脊液涂片抗酸染色未找到抗酸杆菌，脑脊液结核分枝杆菌DNA检测阳性。

2.影像学检查：头颅MRI（2025年3月11日）：右侧额颞叶见类圆形异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描病灶呈环形强化，大小约2.8-×3.2-，周围脑组织水肿明显，右侧侧脑室受压变窄，中线结构轻度左移。胸部CT（2025年3月12日）：双肺上叶见散在斑片状、条索状阴影，密度不均，边缘模糊，考虑肺结核可能性大。

3.其他检查：脑电图：中度异常脑电图，可见弥漫性慢波，右侧额颞叶慢波更明显。肝肾功能、电解质、凝血功能等检查未见明显异常。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：结核性脑肉芽肿（右侧额颞叶）；颅内压增高；肺结核（双肺上叶，活动期）。

2.鉴别诊断：①脑转移瘤：患者无恶性肿瘤病史，胸部CT未发现肺部占位性病变，暂不考虑；②脑脓肿：患者虽有发热、头痛、颅内压增高等表现，但脑脊液白细胞计数以单核细胞为主，且结核相关检查阳性，可鉴别；③脑胶质瘤：头颅MRI增强扫描病灶呈环形强化，与胶质瘤表现有重叠，但患者结核菌素试验强阳性、脑脊液结核分枝杆菌DNA阳性，结合胸部CT表现，更支持结核性脑肉芽肿诊断。

（六）病情评估

患者目前存在以下问题：①颅内压增高：表现为头痛、恶心呕吐、意识模糊，头颅MRI示病灶周围水肿明显，颅内压220mmH?O；②意识障碍：嗜睡，GCS评分12分；③右侧肢体肌力减退：右侧上下肢肌力4级；④潜在并发症：脑疝、癫痫发作、肺部感染、压疮、营养失调等；⑤知识缺乏：对结核性脑肉芽肿疾病知识及治疗护理措施不了解。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与颅内压增高及病灶刺激有关。

2.颅内压增高：与结核性肉芽肿及周围脑组织水肿有关。

3.意识障碍：与颅内压增高导致脑灌注不足有关。

4.肢体活动障碍：与病灶压迫脑组织导致右侧肢体肌力减退有关。

5.有发生脑疝的危险：与颅内压持续增高有关。

6.有发生癫痫的危险：与脑组织刺激有关。

7.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、呕吐有关。

8.有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、肢体活动障碍导